แบบลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

วัน/เดือน/ปี ที่ลงทะเบียน *

YYYY

คำนำหน้า *

นาย

นาง

นางสาว

Other:

ชื่อ-สกุล *

เลขบัตรประชาชน 13 หลัก *

วันเกิด *

อายุ *

สัญชาติ *

ที่อยู่เลขที่ *

เบอร์โทร *

สถานภาพ *

โสด

สมรส

หม้าย

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

อื่นๆ

รายได้ต่อเดือน *

ประกอบอาชีพ *

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
*

ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเงินเบี้ยความพิการ

ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ภูมิลำเนาของผู้มีสิทธิ
*

มีภูมิลำเนาอยู่ในพื้นที่ตำบลนาหนองทุ่ม

ย้ายภูมิเนาเข้ามาอยู่ใหม่

กรณีย้ายภูมิลำเนา ย้ายเข้ามาอยู่ในพื้นที่ตำบลนาหนองทุ่มเมื่อไหร่

YYYY

วิธีการรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
*

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy