第14回･15回公開セミナー事前参加登録
※本セミナーは，対面形式のみです． 
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第14回【岡山会場】　終了しました．ありがとうございました．
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第15回【児島会場】
◆日時：2024年3月3日(日)
　①学術講演会：午前9時30分より　定員200名 (先着順)
　②ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ　：午後1時45分より　定員  30名 (職種により調整，登録締切 2月27日(火))
◆会場：児島市民交流センター ジーンズホール
　　　　(〒711-0913 岡山県倉敷市児島味野2-2-38)
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以下に必要事項をご記入ください．

尚，1回のご登録につき1名様分としていただきますようお願い申し上げます．
複数名でご参加の場合は，それぞれご登録ください．

(注) 携帯電話のメールアドレスを登録される方は，必ずドメイン指定受信設定をご確認ください．
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Email *
1. 参加予定プログラム *
※参加予定プログラムを以下からお選びください．(複数選択可)
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2. 氏名 *
※ 鹿田 太郎
3. ふりがな *
※ しかた たろう
4. 所属 *
※所属がない場合は，「なし」とご記載ください．
5. 職種 *
　職種 (その他を選択した場合のみ記載)
6. 性別 *
7. 電話番号 *
※ 半角数字で，間に 半角ハイフン (-) を入れてご記入ください．　例) 086-123-4567
8. 口腔栄養関連サービスに関するワークショップに参加したことがある *
9. 口腔栄養関連サービスを実際に行ったことがある *
10. 今回登録されたきっかけについて
 *
※複数回答可
Required
11. メッセージ欄
事務局にご連絡があればご記載ください．
◆◆◆登録前に必ず以下をご確認ください◆◆◆　　　
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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