JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ใบสมัคร โครงการอบรมหลักสูตรเฉพาะทาง สาขาการจัดการทางการพยาบาล รุ่นที่ 2
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพา และ โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา สภากาชาดไทย
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1. ชื่อ-นามสกุล (ระบุ นาย/นาง/นางสาว)
*
Your answer
2. อายุ (นับถึงวันที่สมัคร)
*
Your answer
3. ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้สะดวก
*
Your answer
4. ชื่อหน่วยงานที่สังกัด (พร้อมระบุ อำเภอ จังหวัด)
*
Your answer
5. เบอร์โทรศัพท์มือถือ
*
Your answer
6. Email
*
Your answer
7. เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ชั้น ๑ และวันหมดอายุ
*
Your answer
8. เลขที่สมาชิกสภาการพยาบาล
*
Your answer
9. ประวัติการศึกษา (เรียงลำดับจากปริญญาตรี ชื่อปริญญา สถาบันการศึกษา ปีที่สำเร็จการศึกษา)
*
Your answer
10. ประวัติการทำงานที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงานด้านการบริหารการพยาบาล (เรียงลำดับตามช่วงเวลา ก่อน-หลัง)
*
Your answer
11. เหตุผลที่ต้องการเข้าอบรมหลักสูตรนี้
*
Your answer
12
*
รับทราบ
Required
13. การจ่ายค่าสมัครสอบ (200บาท) สมัครตั้งแต่บัดนี้จนถึงวันพุธที่ 7 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2565
*
สมัครด้วยตนเอง (ห้องการเงินชั้น 1 คณะพยาบาลศาสตร์)
ส่งเอกสารทางไปรษณีย์ พร้อมหลักฐานการโอนเงิน ธ.กรุงไทย สาขาแหลมทองบางแสน ชื่อบัญชี มหาวิทยาลัยบูรพา เลขที่บัญชี 386-1-00442-9
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Burapha University.
Report Abuse
Forms
