発熱外来・新型コロナウイルス感染症  問診票
当院予約サイト(発熱外来予約)にてご予約の上、はとがや緑内科クリニック 048-286-7774 へお電話下さい。　　診察時間等を確認後、この問診票に記入・送信して． 当院からの連絡をお待ちください。
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《 日付 》(カレンダーをクリック) *
本日の日付を入力してください　例）2022/04/01
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《 氏名 》 *
《 フリガナ 》 *
《 性別 》 *
《 生年月日 》 (西暦) *
例）1980/01/01　または　19800101（半角）
《 年令 》(歳) *
例）56  (数字のみ,  半角)
《 住所 》 *
例）川口市辻1573-1
《 TEL1 》(携帯) *
例）090-1234-5678,　09012345678（半角）
《 TEL2 》(固定電話等)または(メール) *
例）048-286-7774,　1234@au.com（半角）等
《 当院の診察券番号(ある場合) 》(半角)
《 治療中の疾患 》 *
Required
《 内服薬 》
服用中の薬があれば記載してください
■　発熱・感染症状についてお尋ねします
発熱がなくとも、風邪や下痢等の症状について、あればお答えください
《 1週間以内の最高体温 (発熱) 》 (数字のみ) *
例）39.5　（℃）（半角）
《 現在の体温 》 (数字のみ) *
例）38.0　（℃）（半角）
《 現在の症状を記載して下さい 》 *
例) 鼻水、のどの痛み、下痢、倦怠感
Required
《 上記のどれかの症状が出てから何日目ですか 》
《 ２週間以内に下記で該当すること 》 *
《 家族・同居者の人数 (自分は除く) 》 *
《 必要であればコロナウイルス検査を希望する 》 *
※希望された場合でも検査は医師の判断で行うので、できない場合もあります
《 必要であればインフルエンザウイルス検査を希望する 》 *
※希望された場合でも検査は医師の判断で行うので、できない場合もあります
《 (女性の方) 妊娠・授乳中について 》
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《 喫煙歴 》 *
《 喫煙歴の年数 》 (年数, 数字のみ)
《 身長 》     ㎝  (半角, 数字のみ)
《 体重 》     ㎏  (半角, 数字のみ)
《 コロナワクチンの既往 》 *
《 来院手段 》
電話での連絡が受けられるよう設定して待機ください。
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《 車で来られる場合（可能であれば）車種、色、所要時間 》
駐車場で待機してもらい、携帯で連絡してください。
《 徒歩または自転車の場合　どちらか記入と所要時間 》
１階で待機してもらい、携帯で連絡してください。
《 症状に対する対症薬（解熱剤など）希望の有無 》 *
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