SOLICITAÇÃO DE PADRONIZAÇÃO E DESPADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS

No Hospital Delphina Rinaldi Abdel Aziz, a inclusão e despadronização dos produtos requer o preenchimento deste formulário que será avaliado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). Essa comissão estabelece regras e critérios para selecionar e atualizar a lista de medicamentos e produtos padronizados na unidade, otimizando os cuidados e reduzindo custos.

Data da solicitação *
MM
/
DD
/
YYYY

Sua solicitação será de: 

 *

Sua solicitação será para: 

 *
Nome do Material ou Medicamento:
*Proibido utilizar abreviação
 *

Descrição técnica (descrição detalhada do produto ou medicamento)

*Apenas um item por formulário.

 *
É obrigatório enviar ficha técnica do medicamento ou material para o e-mail: cft.chzn@indsh.org.br
*Em caso de despadronização desconsiderar informação.

Nome do Fabricante:

*Mínimo 2

 *

Nesta sugestão de padronização, será necessário substituir ou despadronizar algum material ou medicamento já existente na lista?

 *
Em caso de despadronização, selecionar "Não se aplica".

Se marcado SIM na alternativa anterior, escrever de forma sucinta e sem abreviação o nome do medicamento ou material.

Motivo da solicitação de padronização ou despadronização? *
Justifique a necessidade desta solicitação: *

Estimativa de consumo mensal:

 *
Em caso de despadronização, escrever "Não se aplica".

O item possui necessidade de estoque mínimo (de forma definitiva ou de forma provisória)? 

Justifique sua resposta, sinalizando um possível quantitativo de estoque para 60 dias.

 *
Em caso de despadronização, escrever "Não se aplica".

Referências bibliográficas?

*Se marcado sim, enviar documento para o e-mail: cft.chzn@indsh.org.br

 *
Possui estudos farmacoeconômicos?
*Se marcado sim, enviar documento para o e-mail: cft.chzn@indsh.org.br
 *
Nome(s) completo do(s) Solicitante(s): *

Categoria profissional: 

 *
Required

Setor de alocação do solicitante(s):

 *

Nome do gestor direto do(s) solicitante(s):

*O gestor deve estar ciente desta solicitação.

 *

E-mail institucional:

 *
Telefone para contato: *
ATENÇÃO NAS OBSERVAÇÕES


  • Um representante da Comissão de Farmácia e Terapêutica entrará em contato em até 72 horas úteis para confirmar a solicitação. 
  • Solicitações incompletas ou com informações inconsistentes serão devolvidas ao solicitante para correção.  
  • É fundamental fornecer o máximo de informações possíveis para facilitar a compreensão da solicitação de padronização do medicamento ou material.
  • O solicitante deverá comparecer à reunião com a Comissão de Farmácia e Terapêutica para discutir a possível padronização. 
  • O objetivo desta solicitação e seus anexos é orientar os pareceres técnicos na decisão sobre a alteração da padronização. As sugestões enviadas por meio deste formulário seguirão o fluxo institucional e poderão ser aceitas ou rejeitadas pela comissão de padronização/despadronização.

Ao concluir esta solicitação, declaro estar ciente e concordo que serei contatado por um representante da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) do Hospital Delphina Rinaldi Abdel Aziz, a fim de receber esclarecimentos adicionais sobre a solicitação mencionada  
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms