Registro de usuarios atendidos en el triage del CAAE "San Lázaro"
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Fecha *
Fecha en la que el usuario/a recibe atención
MM
/
DD
/
YYYY
Profesional que hace el triage *
Quien hace el triage
Apellidos *
Escribir los 2 apellidos del usuario/a Ej Apellido Apellido
Nombres *
Escribir los 2 nombres del usuario/a Ej Nombre Nombre
Sexo *
Escribir el genero del usuario/a
Edad
Historia
Si tiene historia, colocar el número
Teléfono de contacto convencional
Teléfono de contacto celular
Afiliación *
¿Tiene seguro?
Motivo de consulta *
Describa brevemente el motivo por el cual acude al triage
Referido a *
A donde se envia al usuario/a
Tipo de atención *
Acude por primera vez o ya es subsecuente
Procedencia *
Como vino el usuario al CAAE San Lazaro
Diagnóstico
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