関東ITソフトウェア健康保険組合　2022年度契約確認
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会社名 *
保険証記号 *
健診ご担当部署・ご担当者名 *
電話番号 *
コース負担 *
基本健診・健保指定ドック・1日ドック（胃カメラ）・1日ドック（バリウム）の請求先をお伺いします。（その他の例：7,000円まで会社請求）
関東IT婦人科オプション負担 *
子宮頸部細胞診+経腟エコー・乳腺超音波・マンモグラフィーの請求先をお伺いします。（その他の例：どれか2つまで会社請求）
関東ITオプション *
腹部超音波（30歳以上基本健診に追加）・バリウム（32～34歳基本健診に追加）・脳MRI（40歳以上偶数年齢）・肺CT（40歳以上偶数年齢）の請求先をお伺いします。
当院オリジナルオプション *
当院でご用意しているオプションの請求先をお伺いします。詳細は当院ホームページをご覧ください。
事前書類・本人用結果送付先 *
会社様用健診控え *
請求締日
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請求書郵送締め切り日
翌月〇日まで、〇週目まで、特に無しなど。
その他ご要望
領収書会社名など
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