JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета на диагностическую консультацию
с доктором Семений Александром Тимофеевичем
Здравствуйте!
Благодарю Вас за доверие. Сейчас мне важно познакомиться с Вами поближе, чтобы понять Вашу проблематику и насколько я Вам могу помочь. Мы оба в этом заинтерсованы
После заполнения анкеты я или мой ассистент свяжется с Вами,чтобы пригласить Вас для
видеосозвона
на моем телеграмм - канале
https://t.me/obrazzdorovya
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ФИО (Фамилия Имя Отчество)
*
Your answer
Телефон
*
Your answer
Дата рождения (ДД.ММ.ГОД)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Ваш город
Your answer
Предпочтительный способ связи
*
Укажите номер телефона, ватсапа, эл.почты. Конфиденциальность гарантирована.
Телефон
Ватсап
E-mail
Телеграмм
Other:
Какая проблема больше всего Вас беспокоит на данный момент? (можно выбрать несколько)
*
Проблемы со здоровьем
Проблемы с психоэмоциональным состоянием
Проблемы с уровнем жизненной энергии
Проблемы с финансами
Проблема с отношениями
Other:
Required
Что Вы уже предпринимали для решения проблемы ? (можно выбрать несколько)
*
Ничего
Консультировалась с доктором
Консультировалась с психологом
Проходила лечение медикаментозными средствами
Принимала БАДы, средства народной медицины и другое
Other:
Required
Как давно Вы испытываете эту проблему?
*
Месяцы
1-3 года
Около 5 лет
5-10 лет
Более 10 лет
Other:
Что Вам мешает получить результат в решении Вашей проблемы?
*
Your answer
Сколько средств Вы вложили для решения своей проблемы?
10000 р
11-50.000 р
51.000-100.000р
Other:
Clear selection
Насколько решение этой проблемы актуально для Вас сейчас? Оцените по шкале от 1 до 10
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Каков уровень Вашей жизненной энергии в целом (по Вашему мнению)
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Какой результат Вы хотите получить? (можно выбрать несколько)
*
Избавиться от боли, дискомфорта
Снять обострение
Исцелиться полностью
Поднять уровень жизненных ресурсов
Понять причины происходящего
Other:
Required
Насколько у Вас есть доверие ко мне? Оцените по шкале от 1 до 10
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Благодарю за ответы! Свяжемся с Вами в ближайшее время! Забирайте первый подарок в закрепе моего телеграмм-канала - @obrazzdorovya
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
