Ondersteuning zorgsysteem Limburg
Beste studenten,

Om ons zorgsysteem zoveel mogelijk te ondersteunen tijdens de pandemie SARS-CoV-2, zijn wij op zoek naar studenten die een steentje willen bijdragen binnen zorgorganisaties. Heb je de komende weken tijd en energie om ook mee te helpen? Vul dan onderstaand formulier in! Met dit formulier verzamelen we de gegevens van alle studenten die geïnteresseerd zijn. Vanuit een zorginstelling kan er contact met je worden opgenomen voor mogelijke plaatsing op een werkplek.

Bij inschrijving van dit formulier ga je ermee akkoord dat de gegevens gedeeld worden met de daarvoor aangestelde contactpersonen binnen zorginstellingen, Onderwijs Instituut FHML en de mastervertegenwoordiging van Pulse Onderwijs. Er zal vertrouwelijk om worden gegaan met de gegevens.

Alvast bedankt voor je beschikbaarheid!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voor- en achternaam *
Woonplaats *
Studiejaar Geneeskunde *
Indien coassistent: Meest recente klinische coschap (hoeft niet afgerond)
Clear selection
Indien GEZP: Op welke werkplek was je werkzaam?
Hoeveel uur ben je inzetbaar? *
Binnen welke regio ben je beschikbaar? *
Let op: op sommige regio's wordt nog geen ondersteuning gezocht.
Required
Op welke manier reis je? *
Recent (afgelopen 14 dagen) in risicogebied geweest? *
Volgens richtlijnen RIVM.
Indien ja; welk risicogebied?
Heb je op dit moment klachten? *
Hoesten, niezen en/of koorts?
Privacyvoorwaarden: We gaan vertrouwelijk om met de door jouw ingevulde informatie. Door het invullen van deze vragenlijst, ga ik ermee akkoord dat de door mij ingevulde gegevens worden gedeeld met derden met als doel het verstrekken van hulp aan instellingen in de zorg met personeelstekorten ten tijde van de uitbraak van SARS-CoV-2. Ik begrijp dat ik bij een eventuele lek van de door mij ingevulde gegevens zelf verantwoordelijk ben. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms