JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
各種サポートのお申し込み（正式）
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お申し込み内容（複数選択可）
*
オンライン保護者向け家庭教育セミナー
リーダークラス（スタンダードコース）
リーダークラス（アドバンスコース）
Other:
Required
お子さんのお名前（例：福岡太郎）
*
Your answer
ふりがな（例：ふくおかたろう）
*
Your answer
学年
*
小学１年生
小学２年生
小学３年生
小学４年生
小学５年生
小学６年生
中学１年生
中学２年生
中学３年生
Other:
性別
*
男
女
Other:
お子さんの生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
お子さんの現状
*
Your answer
なってもらいたい姿像
*
Your answer
ご希望の日程・時間帯など（記入例：リーダークラス水曜日１８：１５～）※時間帯希望が出来るサポートのみ
Your answer
郵便番号（例：８１５－００３７）
*
Your answer
住所（例：福岡県福岡市南区玉川町２丁目６－２０TJCマンション２０３号室）
*
Your answer
電話番号（例：090-1234-5678）
*
Your answer
申し込みにあたって、契約書、免責事項、約款等をお読みいただきましたか
こちら⇒
https://tjc-es.org/moushikomi/
*
はい
いいえ⇒まだの方は戻ってお読みください。
各種契約に同意し、各種サポートの申し込みをされますか
*
同意して申し込み
キャンセル
ご入金方法（改めてご入金金額をお知らせします）※無料サポートの方はその他を選択
銀行振込み（毎月20日までにお振込みをお願いいたします）
クレジット決済（決済URLをお送りします。4.2％の手数料がかかります）
Other:
Clear selection
入金について、手数料の関係で複数月分を一括納入されたい方はこちらへ希望をお書きください。途中解約の場合は約款に示すとおりの未受講月分を返金いたします。（例：３ヶ月分希望など）
Your answer
その他伝えておきたいこと。相談事など。
Your answer
保護者名（例：福岡太郎）
*
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
