JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Bestelformulier Kaas & Wijn
Dit is het officiële bestelformulier voor Kaas & Wijn van Chiro Beverlo.
U kan bestellingen plaatsen tot en met vrijdag 7 oktober 00:00.
Let op: U zal op het einde zelf het totale bedrag moeten uitrekenen.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Voornaam
*
Your answer
Naam
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
Gsm nummer
*
Your answer
Flessen witte wijn
1
2
3
4
5
Estrella Moscatel - €12
(25cl) Jp Chinay (zoet) - €4,5
Springbok Chenin Blanc - €12
(25 cl) Springbok Chenin Blanc - €4,5
Ventouse Moelluex - €14
Le Grand Noir Viognier - €14
Le Grand Noir Sauvignon Blanc - €14
1
2
3
4
5
Estrella Moscatel - €12
(25cl) Jp Chinay (zoet) - €4,5
Springbok Chenin Blanc - €12
(25 cl) Springbok Chenin Blanc - €4,5
Ventouse Moelluex - €14
Le Grand Noir Viognier - €14
Le Grand Noir Sauvignon Blanc - €14
Clear selection
Flessen Rode Wijnen
1
2
3
4
5
6
Springbok Shiraz Cabernet - €12
(25 cl) Springbok Shiraz Cabarnet - €4,5
Mcguigan Estate Merlot - €12
Tentune Rossetti Rosso - €14
Le Grand Nior Merlot - €14
Brunilde Di Menzione - €19
1
2
3
4
5
6
Springbok Shiraz Cabernet - €12
(25 cl) Springbok Shiraz Cabarnet - €4,5
Mcguigan Estate Merlot - €12
Tentune Rossetti Rosso - €14
Le Grand Nior Merlot - €14
Brunilde Di Menzione - €19
Clear selection
Fles Rosé
- 14 euro
1
2
3
4
5
Le Grand Noir Rose
1
2
3
4
5
Le Grand Noir Rose
Clear selection
Fles Cava
- 16 euro
1
2
3
4
5
Masia De La Luz
1
2
3
4
5
Masia De La Luz
Clear selection
Portie kaaskroketten
(2 stuks ongebakken) - 3 euro
1
2
3
Other:
Kaasschotel
(1 pers.)
+ 1/2 stokbrood
- €12
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sfeerpakket
- 3 euro
Gratis bij een bestelling vanaf €50 (wordt dan meegerekend)
Choose
1 - €3
2
3
4
5
6
7
Desserts - €
2
1
2
3
4
5
6
7
Chocomousse
Rijstpap
1
2
3
4
5
6
7
Chocomousse
Rijstpap
Extra's
1
2
3
4
5
1 stokbrood - €2
1/2 stokbrood - €1
1
2
3
4
5
1 stokbrood - €2
1/2 stokbrood - €1
Afhaalmogelijkheden op zaterdag
(15 oktober)
*
16u - 17u
17u - 18u
18u - 19u
19u - 20u
Totaal bedrag
(zelf uit te rekenen)
*
Your answer
BETALING
(als vermelding: achter- en voornaam)
*
Ik bevestig binnen de 3 werkdagen het bedrag over te maken op: BE21 0016 3422 7203
Eventuele opmerkingen:
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
