上益城MCSへの参加申し込み

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上益城MCSへの参加申し込み

下記に記入されたメールアドレスがMCSアカウントのIDになります。MCSへの登録後、MCSからメールが届きますので、「@docomo.ne.jp」など携帯キャリアのアドレスを登録される場合は、迷惑メールの設定上、パソコンからのメールが受信可能になっているかご確認の上、ご登録ください。

Email *

メディカルケアステーションの登録の有無 *

現在、利用している

過去に登録（利用）したことがある

メディカルケアステーションは初めて

施設名 *

施設の郵便番号 *

・ハイフン（－）有りでご記入ください。

・半角でご記入ください。

施設の住所 *

・「熊本県」からご記入ください。

・数字は半角でご記入ください。

施設の電話番号 *

・ハイフン（ー）有りでご記入ください。

・半角でご記入ください。

施設のサービス種 *

例：診療所、特別養護老人ホーム、通所介護、訪問看護など

氏名 *

・漢字で氏と名をご記入ください。

★氏名欄には必ず「本名」をご記入ください。

※施設名など本名以外を記入された場合、上益城MCSへの登録ができません。

性別 *

男性

女性

職種 *

医師、看護師、介護福祉士、介護職、理学療法士など

施設におけるMCSの管理者権限について *

基盤システムのMCS（メディカルケアステーション）に関してです。わからない場合は「不明」を選択ください。

事業所で初めての登録（事業所の管理者）

事業所で初めての登録（事業所の管理者ではない）

MCSの管理者権限を持っている

MCSの管理者権限は持っていない

不明

備考

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