Подача заявки на проживання в прихистку ВПО Громадської організації "Чернівецьке об'єднання "Захист" 
Просимо Вас надати повну та достовірну інформацію для полегшення аналізу вашої заявки на проживання в прихистку.

Реєструйте тільки членів своєї родини.

Заповнення форми не є гарантією поселення.

Максимальний термін поселення (на даний момент) - до серпня.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ПІБ заповнювача анкети *
Приклад: Петренко Петро Петрович
Контактний номер телефону *
Кількість членів родини, які збираються жити в прихистку (цифрою) *
Приклад: 3
Скільки дорослих членів родини (від 18 років) планує жити в прихистку?  (цифрою) *
Приклад: 2
Скільки в родині дорослих жінок? (цифрою) *
Приклад: 2/немає
Скільки в родині дорослих чоловіків? (цифрою)
 *
Приклад: 2/немає
Чи є серед членів родини особи літнього віку? Якщо так - вкажіть їхній вік і стать *
Приклад: 66 років - жінка
Скільки дітей (до 18 років) мають жити в прихистку?  (цифрою) *
Приклад: 1/ немає 
Скільки серед дітей хлопчиків? (Вкажіть їхню кількість та вік) *
Приклад: 1 - 12 років/ немає 
Скільки серед дітей дівчат? ( Вкажіть їхню кількість та вік  ) *
Приклад: 1 - 12 років / немає 
Чи є серед членів родини особи з інвалідністю?  *
Якщо так - вкажіть кількість та вік цифрою.
Приклад: 1 - 44 роки /немає
На який термін вам потрібен прихисток? *
Приклад: 3 дні/ 2 тижні/ 1 місяць
Чи ходять діти в дитячий садок / школу / коледж / внз? *
Чи влаштовані дорослі члени родини на роботу? (декілька варіантів відповіді) *
Required
Якщо в родині є особа літнього віку, чи особа з інвалідністю, чи потребує вона додаткових умов догляду *
Які саме додаткові умови вимагає догляд за членом родини літнього віку/ з інвалідністю?
Звідки приїхала родина? (Повна адреса прописки) *
Приклад: Чернівецька обл, м. Чернівці, вул. Щербанюка 48 А, кв. 1
За якою адресою зараз проживає родина? (Повна адреса фактичного місця проживання) *
Приклад: Чернівецька обл, м. Чернівці, вул. Щербанюка 48 А, кв. 1
Якого числа родина виїхала з рідного міста? *
Приклад: 24.02.2022
Тип домогосподарства *
Я даю згоду і дозволяю здійснювати обробку своїх персональних даних (прізвище, ім’я, по-батькові, номер телефону, паспортні та індифікаційні дані, дані про зареєстроване місце проживання, фото та відеофіксацію), включаючи збір, систематизацію, накопичення, зберігання, уточнення, використання, знищення персональних даних, з метою збору й обробки статистичної інформації відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних» № 2297-VI від 01.06.2010 р. 
 *
Вітаємо! Ви заповнили запит на поселення!
Через обмежену кількість ліжкомісць ми не можемо гарантувати, що поселемо Вас. 

Якщо ми матимемо можливість надати Вам прихисток, наші адміністратори сконтактують з Вами за вказаним номером телефону.

Якщо маєте додаткові запитання, то телефонуйте за номером - 380960165979

Слава Україні!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms