Intake formulier voedingsadvies
Wauw!

Fijn dat je de eerste mini stap zet naar een gezonder leven!

Om het intake gesprek vlotter te laten verlopen, stellen we je graag hieronder enkele vragen (deze nemen niet meer dan 5 min in beslag). Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met je op om je intake gesprek in te plannen.

Veel succes alvast en tot binnenkort!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Algemene informatie
Voornaam + Familienaam
Adres (Straat + nr + postcode + gemeente/stad)
Email adres
Op welk rechtstreeks telefoonnummer kunnen we je bereiken?
Is je beroep voornamelijk actief of passief?
Clear selection
Werkt u in een ploegensysteem?
Clear selection
Huidige gezondheidssituatie
Kent u uw gewicht? Zo ja, hoeveel weegt u? Indien u dit niet kent, geen nood! We wegen je bij het intake gesprek.
Hoe groot bent u?
Heeft u in uw opinie voldoende beweging op een dag?
Clear selection
Indien ja bij bovenstaande vraag, wat doet u om in beweging te blijven en hoeveel tijd neemt dit in beslag?
Beoefent u een sport?
Clear selection
Indien ja bij bovenstaande vraag, welke sport beoefent u? En hoeveel keer doet u dit per week?
Heeft u reeds vroeger een dieet gevolgd?
Clear selection
Indien ja bij bovenstaande vraag, welk dieet was dit en heeft dit toen aan uw verwachtingen voldaan?
Doelstelling
Heeft u reeds een streefdoel qua gewicht?
Indien ja, wat is dit streefdoel en op welke termijn wil u dit halen?
Is er een bepaalde reden van uw gewichtstoename?
Medische achtergrond
Heeft u chronische aandoeningen?
Clear selection
Zo ja, welke chronische aandoeningen heeft u?
Heeft u allergieën?
Clear selection
Zo ja, welke allergieën heeft u?
Bent u zwanger of geeft u borstvoeding?
Clear selection
Heeft u ooit last gehad van hartritmestoornissen, hartinsufficiëntie?
Clear selection
Zijn er andere zaken die je nodig acht ons te melden omtrent je medische achtergrond?
Bent u reeds gemotiveerd om te starten of wil u nog even het persoonlijk intake gesprek afwachten?
Clear selection
Nog een praktisch vraagje om af te sluiten, hoe heeft u ons instituut leren kennen?
Clear selection
Ziezo, enkel nog verzenden en je bent helemaal klaar om te starten!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms