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FUNDACION COLEGIO MILITAR INOCENCIO CHINCA CUESTIONARIO DE RIESGO PARA COVID-19
Este cuestionario ayudará a identificar personas con riesgo de infección por COVID-19, que requieran esa valoración.
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* Indicates required question
NOMBRE DEL ESTUDIANTE:
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Your answer
GRADO
*
PREESCOLAR
PRIMERO
SEGUNDO
TERCERO
CUARTO
QUINTO
SEXTO
SEPTIMO
OCTAVO
NOVENO
DECIMO-UNO
DECIMO-DOS
ONCE-UNO
ONCE DOS
Required
TIPO DE IDENTIFICACIÓ:
C.C
T.I.
R.C
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Numero del documento:
*
Your answer
Teléfono de acudiente:
*
Your answer
Señale con una (X), SI ó NO a las siguientes preguntas:
1. ¿Ha presentado fiebre o temperatura mayor a 38° grado en los últimos tres días?
*
SI
NO
2. ¿Ha presentado tos en los últimos días)
*
SI
NO
3. ¿Le ha dolido el pecho recientemente?
*
SI
NO
4. ¿Ha presentado dolor de garganta o secreción nasal en los últimos días?
*
SI
NO
5. ¿Le ha faltado el aire o ha tenido dificultad para respirar?
*
SI
NO
6. ¿Se ha sentido últimamente más fatigado de lo inusual?
*
SI
NO
7. ¿Ha notado disminución del olfato o del sabor de los alimentos?
*
SI
NO
8. ¿Ha presentado dolor abdominal, náuseas, vómito, o diarrea últimamente?
*
SI
NO
9. ¿Has presentado dolores musculares o articulares recientemente?
*
SI
NO
10. ¿Ha presentado dolor de cabeza recientemente?
*
SI
NO
11. ¿Ha estado en contacto con alguien diagnosticado o sospechoso de COVID?
SI
NO
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Recuerda: En caso de haber respondido SI a cualquiera de las preguntas anteriores se recomienda no asistir a la institución e informar a su EPS correspondiente.
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