FORMULAIRE D’INFORMATION SUR LES MODALITES D’EXECUTION DES VACCINATIONS

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Je, soussigné (voir nom prénom) né le (voir date de naissance) résidant (voir adresse) .tel (voir tel), Email (voir email) déclare avoir été vacciné et décrire les conditions dans lesquelles ces opérations se sont déroulées :

Email *

NOM *

PRENOM *

Né le : *

Lieu de naissance : *

Résident à (adresse) : *

Téléphone : *

Email : *

J'ai été vacciné *

1 dose

2 doses

3 doses

Dates et adresse de vaccination 1ère dose

Dates et adresse de vaccination 2ème dose

Dates et adresse de vaccination 3ème dose

Avez-vous été informé du type de vaccin ? *

oui

Non

Si oui, lequel ?

Pfizer

Moderna

Astrazeneca

Johnson

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Vous a-t-on demandé si vous aviez des pathologies actuelles ou anciennes, ou des allergies : *

OUI

Non

Vous a-t-on clairement et suffisamment informé sur les risques liés aux effets secondaires constatés après l’injection du vaccin : *

OUI

NON

Vous a –t-on évoqué une liste d’effets secondaires fréquents survenant dans les 3 semaines ? *

OUI

Non

Vous a –t-on fait part des quelques cas graves survenus après vaccination ? *

OUI

Non

Vous a –t-on dit que ce vaccin allait vous permettre : *

De ne pas contaminer les autres

De moins contaminer les autres

De ne pas être contaminé

De ne pas risquer des formes graves

De moins risquer d'être contaminé

On ne vous a rien dit sur ce point

Required

Vous a –t-on dit que vous devriez régulièrement recevoir des doses de rappel ? *

OUI

Non

On ne vous a rien dit à ce sujet

Voua a-t-on dit que malgré le vaccin, vous allez devoir toujours respecter les gestes barrières et le port du masque ? *

OUI

Non

Vous a-t-on demandé de signer un formulaire de consentement évoquant notamment que « Vous donniez votre plein consentement pour recevoir le vaccin COVID-19 de votre propre volonté. » ou une formule approchante évoquant votre libre consentement et votre volonté de recevoir le vaccin ? *

OUI

Non

Ce papier a-t-il été signé par la personne qui a administré le vaccin et par vous-même ? *

OUI

Non

Vous a-t-on donné un double de ce document ? *

OUI

Non

Estimez-vous avoir été suffisamment informé pour décider de faire ce vaccins , *

OUI

Non

Avez vous accepté ce vaccin :

Parce que vous êtes convaincu de son efficacité

Pour protéger les autres

Pour vous protéger

Pour ne pas souffrir de formes graves

Pour stopper l’épidemie

Pour conserver votre emploi

Accéder aux lieux de culture et de spectacle

Accéder aux activités sportives

Pouvoir accéder facilement aux centres de soin

Pouvoir utiliser les transports en commun (avions, TGV, Bateaux ...)

Ne pas être pénalisé si un choix lié au statut vaccinal pouvait être appliqué dans les centres de soins

Pouvoir aller et venir sans contrainte

Ne pas être considéré comme un mauvais citoyen

Conserver de bonnes relations avec vos amis et vos proches

Estimez-vous avoir cédé à une pression autre que sanitaire qui vous aurait contraint à recevoir les injections vaccinales ? *

OUI

Non

Avez-vous ressenti des effets secondaires que vous pourriez attribuer à la vaccination ?

OUI

Non

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Pouvez-vous décrire ces effets secondaires et notamment : symptômes, durées, gravité et leur conséquences sur votre vie personnelle, familiale, sociale et/ou professionnelle ?

J’accepte que ces informations soient utilisées confidentiellement par l’association ARTHEMISIA mais aussi pour, le cas échéant, faire valoir mes droits, notamment en cas d’effets secondaires, auprès des personnes ou entités responsables des préjudices, physiques, moraux, professionnels ... que je pourrais subir suite à cette vaccination.

OUI

NON

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Date et lieu de la réponse au questionnaire

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