2024年度 実習指導者講習会申込フォーム（A）
【開催日】７月7日（日）、7月20日（土）、７月21日（日）　※３日間
【会場】社会福祉法人敬老園　法人本部　講堂
※後日事務局より案内メールをお送りいたします。迷惑メール設定をされている場合は、「info@nacsw.jp」のアドレスを受け取れるように設定変更をお願いします。
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自宅郵便番号 *
※ハイフンをつけて記入してください（記入例　123-4567）
自宅住所 *
※アパート名、マンション名まで記入してください。（記入例　長野県長野市南県町685-2　長野県食糧会館６F）
勤務先名（施設・機関名） *
勤務先郵便番号 *
※ハイフンをつけて記入してください（記入例　123-4567）
勤務先住所 *
※建物名・建物番号まで記入してください。
勤務先電話番号 *
※ハイフンを入れて入力してください。（記入例：0000-12-3456） 
勤務先FAX番号 *
※ハイフンを入れて入力してください。（記入例：0000-12-3456） 
受講決定通知送付先 *
専門分野 *
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職場 *
Required
相談援助経験年数（社会福祉士資格取得後） *
会員／会員以外 *
会員番号（会員の場合）
所属都道府県社会福祉士会（会員の場合）
名簿登録について
※当研修では、ネットワークづくりに役立てるため「氏名」「勤務先」「都道府県名」を記載した「受講者名簿」を作成し、研修受講者に配布します。名簿への掲載を「不可」とされた場合でも「氏名」は掲載しますので、あらかじめご了承ください。名簿掲載不可の方はチェックしてください。
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社会福祉士養成校への公表について
※実習指導者講習会を修了した実習指導者の在籍する施設・機関の名称と住所を社会福祉士養成校へ公表します。公表不可の場合はチェックしてください。
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キャンセル待ちについて
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受講に当たって配慮が必要なが場合は、配慮が必要な内容を具体的にご記入ください。
お申込みありがとうございます。「送信」ボタンをクリックしてください。
本フォームを送信いただいたのち、入力いただいたメールアドレスに「naganoacsw@gmail.com」のアドレスから自動送信で受付確認メールが届きますのでご確認ください。（メールアドレスに誤りがあると届きません。また、迷惑メール設定により受け取れない場合があります。）
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