JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
LHT 21. 7. - 2. 8. 2024 RS Jasenka v Zubří na Vysočině
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Jméno dítěte
*
Your answer
Příjmení dítěte
*
Your answer
Adresa trvalého bydliště:
Ulice, č.p.
*
Your answer
Město
*
Your answer
PSČ
*
Your answer
Další informace
Datum narození (dd.mm.rrrr)
*
Your answer
Rodné číslo (zadejte prosím s lomítkem)
*
Your answer
Jsem:
*
Choose
Hemofilik
Hemofilik s inhibitorem
Von Willebrand
Sourozenec
Kamarád
Typ hemofilie (u hemofiliků):
A
B
Clear selection
Ošetřující hematolog (u hemofiliků):
Your answer
Alergie (na potraviny, hmyz atd...), příp. speciální požadavky na stravování:
Your answer
Jméno a telefon rodiče
*
Your answer
Kontaktní email
*
Your answer
Způsob dopravy dítěte na tábor/z tábora (hromadná doprava již s finanční spoluúčastí cestujících).
*
Choose
Žádám o odvoz dítěte z Prahy
Žádám o odvoz dítěte z Ostravy, příp. Olomouce nebo Brna
Dítě přivezu individuálně do areálu tábora
Poznámka
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms