JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Al Dirigente dell'Istituto Comprensivo “Valle del Conca"
Richiesta di PC/ portatile in comodato d’uso gratuito.
Richiesta di dispositivo per connessione Internet
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Tutte le informazioni che io sottoscritto inserisco nel modulo equivalgono a dichiarazione sotto la mia personale responsabilità
*
Sì
No
Indirizzo email
*
Your answer
Il sottoscritto Nome
*
Your answer
Cognome
*
Your answer
Plesso
*
Choose
Scuola Primaria Gemmano
Scuola Primaria Montefiore
Scuola Primaria Morciano
Scuola Primaria San Clemente
Scuola Primaria Sant'Andrea
Scuola Secondaria Broccoli
Scuola Secondaria Villa
c h i e d e
*
un notebook o tablet in comodato d’uso gratuito per consentire al proprio/alla propria figlio/a di seguire la didattica a distanza (DAD).
dispositivo di connessione
Required
di presentare la richiesta
*
tramite il proprio account di posta elettronica
tramite un account di posta elettronica non di propria proprietà
Che il nucleo familiare è composto dal seguente numero di componenti
*
2
3
4
5
6
7
8
Che il nucleo familiare è composto dai seguenti figli:
*
1
2
3
4
5
6
Quanti figli in obbligo di DAD?
*
Nessuno
1
2
3
4
5
6
Che la famiglia possiede tra notebook e tablet il seguente numero di dispositivi
*
0
1
2
3
4
5
6
Che la famiglia possiede il seguente numero di smartphone
*
0
1
2
3
4
5
6
Che la famiglia
*
è in possesso di 1 o più dispositivi (Computer, PC/portatile, Tablet) per seguire la didattica a distanza;
non è in possesso di 1 dispositivo (Computer, PC/portatile, Tablet) per seguire la didattica a distanza
Di avere la connettività alla rete Internet (il possesso di un cellulare con connessione dati esclude la dichiarazione di tale assenza)
*
tramite Wifi (da telefono fisso);
con altra modalità (es. smartphone).
di non avere un dispositivo di connessione
Se con altra modalità (es. smartphone).
*
assenza di dispositivo di connessione dedicato alla postazione con cui si svolge la DDI
presenza di dispositivo di connessione dedicato alla postazione con cui si svolge la DDI
Particolari necessità
Your answer
L’utente dichiara di impegnarsi ad utilizzare lo strumento per uso didattico. Il mancato utilizzo potrà causare il ritiro del dispositivo per consegnarlo ad altro utente in graduatoria
*
Sì
No
L’Istituzione scolastica informa che i dati forniti dal richiedente saranno trattati in conformità alle disposizioni del D.Lgs. 196/03 e artt. 13-14 GDPR e per la durata strettamente necessaria all’espletamento della procedura relativa.
*
MM
/
DD
/
YYYY
Scrivi anche l'ora di invio
*
Time
:
AM
PM
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of IC Valle Del Conca.
Report Abuse
Forms
