Majlis Kesyukuran Wahida ♥ Haziq | 05.09.20
Tarikh:    05.09.20
Lokasi:
No 8 lorong kempadang jaya 10,
Perumahan kempadang jaya
Alor kangkung
26060 kuantan
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama *
No Telefon *
Dalam 14 hari yang lalu, adakah anda mengalami sebarang simptom COVID-19 (demam batuk, sesak nafas, sakit tekak), berhubung rapat dengan pesakit positif COVID-19, dan/atau pulang dari luar negara? *
Dengan ini, saya mengakui bahawa butiran yang diisi adalah betul dan tepat.
Clear selection
Mengikut peraturan Kerajaan Malaysia, semua pelawat hendaklah menyatakan keadaan kesihatan kendiri sebelum memasuki premis
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms