ANKIETA DLA KLIENTA TRE®
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i Nazwisko *
Adres e-mail *
Numer telefonu *
CZY JEST PAN(I) POD STAŁĄ OPIEKĄ LEKARZA, PSYCHOLOGA, FIZJOTERAPEUTY: *
CZY PRZYJMUJE PAN(I) STALE LEKARSTWA? (JEŻELI TAK, TO JAKIE?) *
CZY MA PAN(I) SZTUCZNE STAWY? (JEŻELI TAK, TO JAKIE?) *
CZY NOSI PAN(I) SZKŁA KONTAKTOWE? *
CZY SKARŻY SIĘ PAN(I) NA JAKIEŚ DOLEGLIWOŚCI? (JEŻELI TAK, TO JAKIE?) *
CZY POSIADA PAN(I) KTÓREKOLWIEK Z PRZECIWWSKAZAŃ? PROSZĘ O ZAZNACZENIE: *
Required
Klauzula informacyjna gabinetu Elvita Terapia i Szkolenia Elżbieta Pakoca, zgodna z obowiązującymi przepisami RODOKlauzula informacyjna zgodna z RODO Informujemy, że: Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż: *
1. Administratorem danych wskazanych w zgodzie na przetwarzanie danych osobowych wyrażonej powyżej jest gabinet fizjoterapii Elvita Terapia i Szkolenia Elżbieta Pakoca z siedzibą przy ul. Trakt Lubelski 265G/2 04-447 Warszawa, tel: 600 46 46 46, adres e-mail: ela.pakoca@icloud.com  2. Celem zbierania danych jest możliwość zweryfikowania klienta, kontaktu z klientem w celach przesyłania informacji dotyczącej planowanych sesji. Dane dotyczące zdrowia są niezbędne do bezpiecznego prowadzenia sesji.   3. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, a także  zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.4. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji świadczeń. W przypadku nie podania danych telekomunikacyjnych nie będzie możliwe poinformowanie o zaplanowanych sesjach oraz ewentualnych zmianach terminu.5. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.6. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.7. Dane osobowe będą przechowywane przez do czasu 20 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym została wyrażona zgoda na przetwarzanie danych osobowych.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report