こころのケア研究所  SHINKA
【こころの休憩室ご利用申込フォーム】
※初めてご利用の方専用

このたびは“こころの休憩室”のご利用をご検討いただきましてありがとうございます。

ご利用いただくにあたりまして以下の内容にご回答いただきますよう
お手数ではございますが、何卒ご協力のほど宜しくお願い申し上げます。


〒371-0015　群馬県前橋市三河町2-16-3
こころのケア研究所 SHINKA
代表　田所俊作
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前（例：田所　俊作） *
フリガナ（例：タドコロ　シュンサク） *
年齢（例：40）※半角数字 *
性別 *
郵便番号　※ハイフンを除く *
ご住所（例：群馬県前橋市三河町2-16-3 こころのケア研究所102号室）
※番地まで正しくご入力ください
 *
電話番号（利用者様本人につながる番号をご入力ください）※ハイフンを除く *
メールアドレス（連絡先） *
メールアドレス（確認用） *
【利用規約】
オンラインカウンセリングは対面カウンセリングとさまざまな点で異なるため、利用者様の個人情報を守るためにもいくつか制約を設ける必要がございます。ご利用にあたり、以下の利用規約をお読みいただき、ご同意いただけましたらチェックをお願いいたします。（ご同意いただけない場合は、カウンセリングの利用をご遠慮ください）

↓下記リンクよりご確認ください
 *
Required
【プライバシーポリシー】
以下の内容をお読みいただき、ご確認いただけましたらチェックをお願いいたします。

↓下記リンクよりご確認ください
 *
Required
こころの休憩室のご利用を希望しますか？
 *
Required
現在、精神科医療機関を受診していますか？
 *
相談内容をご入力ください（困っていること、問題はいつからか、どうなりたいかなどをご記入ください） *
「こころのケア研究所 SHINKA」をどのようにしてお知りになりましたか？
Clear selection
その他、不明点やご意見などございましたらご記入ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms