【CAPS川口】PCR検査用問診票
【Medical Questionnaire for a PCR test】
このたびは、キャップスクリニックをお選びいただきまして、誠にありがとうございます。
PCR検査を希望される方、医師の診察により検査を受けることが決まった方は、こちらの問診票を入力し、送信してください。

Thank you for choosing our clinic. If you want to take the COVID-19 PCR test, or if you have been decided to have the COVID-19 PCR test by doctor, please fill out and submit this questionnaire.

＜ご案内＞
PCR検査とはウイルスの遺伝子を増幅して検出する検査方法です。
発症から９日以内の検査が推奨されています。

＜Information＞
The PCR test is a method to detect the virus by amplifying its genes.
It is recommended to take the test within 9 days of the onset of illness.

◆唾液
　・唾液を1～2ml採取して検査します。
　・検体採取は10分間とさせていただきます。
　　10分以上経過しても必要量を採取できない場合は、
　　検体採取は見合わせていただきます。
◆鼻咽頭
　・採取用の綿棒で、鼻腔から検体を採取します。

◆Saliva
　・Please collect 1-2ml of your saliva.
　・Please collect it within 10 minutes.If you can't do it, please let out staffs know. We recomend another way to you.
◆Nasopharynx（Nasal test）
　・We collect a specimen from your nasal cavity with a swab.

＜検査結果が出るまで＞
・検査後、結果が出るまでの間は外出及び他者との接触はお控え頂くようにお願い致します。
・検査結果が出るまでの間に呼吸苦等の容態の悪化があった際は早急に医療機関へのご連絡をお願い致します。
・検査結果は、検査の行程で日数を要する場合がございますので、ご了承ください。

＜Until we inform you the resuld of the PCR test＞
・Please stay home and avoid contact with others until we inform you the result of the PCR test.
・Please contact us or the emergency department of hospital as soon as possible if your condition worsens, such as respiratory distress, before we inform you the result of the PCR test.
・It may take a few days to receive the test result from laboratory.

●陽性の場合 当院からご登録頂いているe-mailにて結果をお伝えいたします。 以下の4つの類型に該当される方につきましては、行政の指示に従い当院から管轄の保健所へ連絡させて頂くとともに、ご本人の連絡先（氏名・住所・電話番号等）を保健所へお伝えさせていただきますのでご了承下さい。後日、保健所からご連絡がいきますのでその後の対応については保健所とご相談ください。 ① 65歳以上の方 ② 入院を要する方　③ 重症化リスクがあり、かつ、新型コロナ治療薬又は酸素投与が必要な方　④ 妊婦の方 上記の4つの類型に該当されない方につきましては、当院からの届け出は行いません。 健康フォローアップセンター（自治体により連絡先が異なります）にご自身でご登録いただき、自宅で療養または体調変化の際には医療機関を受診してください。 健康フォローアップセンターの一覧は下記のリンクをご参照ください。（厚生労働省ホームページ） https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/covid19-kikokusyasessyokusya.html

●If your result is positive
We will send the result by e-mail which you register in this form.
If you meet the four conditions mentioned below, In accordance with administrative instructions and we contact the jurisdiction Public Health Centerr
In addition,we will report the result, name, address and phone number to the Public Health Centerr in accordance with laws and regulations.
The health center will contact you later. Please follow the instructions of the Public Health Center
If you don’t meet the four conditions mentioned below, we don’t notify to the Public Health Center
①Ages 65 and over
②People who need hospitalization
③Those who are at risk of aggravation and need new covid-19 treatment medecine or oxygen administration
④A pregnant woman

Please register with the health follow up center （Contact information varies by municipality.）and
If you will be recuperation at home or change your body condition, please have a medical examination with medical institution.
Please refer to the URL link below about the health follow up center contact list.（Ministry of Health, Labour Standards web site）
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/covid19-kikokusyasessyokusya.html
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000164708_00079.html
https://www.mhlw.go.jp/content/selfisolation_en.pdf

●陰性の場合 当院からご登録頂いているe-mailにて結果をお伝えいたします。 PCR検査で陰性であった場合でも、感染をしていないという可能性は完全に否定することはできません。何らかの症状がある場合は外出及び他者との接触を控えていただくようお願い致します。

●If your result is negative
We will send the result by e-mail which you register in this form. Even if the PCR test is negative, the possibility that you are not infected cannot be completely ruled out. If you have any symptoms, please stay home and avoid contact with others.
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①診察券番号CAPS ID No. *
診察券に記載の0を抜かしたハイフンの前までの番号を入力ください（例：000123456-78999の場合、「123456」と入力)。※診察券番号は、マイページにログイン後、「ネット予約一覧」の左上にある青字の「ご登録情報の確認・変更」からご確認いただけます。
② 姓（漢字 or English） Last name　 *
姓（名字）を漢字で入力してください。お子様が検査を受ける場合には、お子様のお名前を入力してください。 If you don't have a japanese name, please fill in your last name in English. If your child will get the test, please write his or her name on the form.
②-2 姓（フリガナ）Only for Kanji name
②に記入いただいた漢字のフリガナをカタカナで入力してください。お子様が検査を受ける場合には、お子様のお名前を入力してください。If you don't have a japanese name, you don't have to fill in this section. And if your child will get the test, please write his or her name on the form.
③ 名（漢字 or English）First name　 *
名を漢字で入力してください。お子様が検査を受ける場合には、お子様のお名前を入力してください。if you don't have a japanese name, please fill in your first name in English. And if your child will get the test, please write his or her name on the form.
③-2 名（フリガナ）Only for Kanji name
③に記入いただいた漢字のフリガナをカタカナで入力してください。お子様が検査を受ける場合には、お子様のお名前を入力してください。If you don't have a japanese name, you don't have to fill in this section. And if your child will get the test, please write his or her name on the form.
④生年月日（西暦）Date of birth *
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⑤性別　Gender *
⑥国籍　Nationality
⑦郵便番号（現在お住まいの住所）ハイフンなしの番号のみ7桁　Postal code *
⑧　住所　Address （都道府県） *
⑧-2 住所　Address *
都道府県から後の住所を入力してください。Please fill in your adress following the prefecture.
⑨電話番号（市外局番から、ハイフンなし番号のみ）Phone number *
固定電話の場合、市外局番から、ハイフンなし番号のみで入力してください。携帯電話の場合は、ハイフンなしの番号のみで入力してください。Please fill in your phone number including area code without hyphen.
⑩職業　Occupation
⑪メールアドレス E-mail address *
e-mailアドレスを入力してください。こちらに検査結果をお送りいたします。Please fill in your e-mail adress.We will send the result of the PCR.
⑫職場名／学校名／保育園名／幼稚園名 Name of workplace/school/daycare/kindergarten
⑬あてはまる症状すべてにチェックをつけてください Please check all symptoms that apply to you. *
Required
⑭上記症状が出た日はいつごろからでしょうか？When did you start having the above symptoms?
「2/1 ●時ころ」のように入力ください
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Time
:
⑮　今回の一連の症状で初めて受診した日はいつですか。本日が初めての受診であれば、今日の日付を選択し、数日前に受診している場合には、その初めて受診した日を選択してください。When was the last time you consulted a doctor for this series of your symptoms? If today is your first visit, please select today's date. *
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⑯　酸素飽和度Oxygen level
酸素飽和度を測っている方はその数値を入力して下さい。〇〇（％）数字のみ入力ください。％の入力は必要ありません。Please fill in the number of oxgen level. If you haven't measured it, you don't have to fill in this section.
⑰　新型コロナワクチン接種歴を入力してください。COVID-19 vaccination history *
現在までに新型コロナワクチンを何回接種しましたか。How many COVID-19 vaccines did you get?
⑱　新型コロナワクチン接種日【1回目】First shot date
1回目のワクチンを接種した日付を入力して下さい。1回も接種をしていない方は入力の必要はありません。Please fill in the date of first shot. If you don't get any vaccines, you don't have to fill in this section.
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⑲　ワクチンの種類【1回目】Type of vaccine
1回目に接種したワクチンの種類を選択して下さい。1回も接種をしていない方は入力の必要はありません。Please select the vaccines you got for first shot.If you don't get any vaccines, you don't have to fill in this section.
Clear selection
⑳　新型コロナワクチン接種日【2回目】Second shot date
2回目のワクチンを接種した日付を入力して下さい。2回目を接種していない方は入力の必要はありません。Please fill in the date of second shot. If you don't get a second shot, you don't have to fill in this section.
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㉑　ワクチンの種類【2回目】Type of vaccine
2回目に接種したワクチンの種類を選択して下さい。2回目を接種していない方は入力の必要はありません。Please select the vaccines you got for second shot. If you don't get a second shot, you don't have to fill in this section.
Clear selection
㉒　新型コロナワクチン接種日【3回目】Third shot date
3回目のワクチンを接種した日付を入力して下さい。3回目を接種していない方は入力の必要はありません。Please fill in the date of third shot. If you don't get a third shot, you don't have to fill in this section.
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㉓　ワクチンの種類【3回目】Type of vaccine
3回目に接種したワクチンの種類を選択して下さい。3回目を接種していない方は入力の必要はありません。Please select the vaccines you got for third shot. If you don't get a third shot, you don't have to fill in this section.
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㉔　あなたは65歳以上ですか。Are you over 65 years old? *
㉕　以下に上げた疾患／習慣をお持ちの方は、チェックを入れてください。（複数選択可）If you have any diseases / habits listed below, please put a check mark in the box.(Multiple choices possible)
㉖　身長は何cmですか。What is your height? *
㉗　体重は何kgですか。What is your weight? *
㉘　海外への渡航の有無 Have you ever traveled abroad within a month? *
㉙　出国日（「海外への渡航の有無」が有りの場合にご入力ください）Date of departure
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㉚　入国日（「海外への渡航の有無」が有りの場合にご入力ください）Date of entry
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㉛　パスポート番号（「海外への渡航の有無」が有りの場合にご入力ください） Passport number
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