Consentimiento Informado - Programa en línea
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Nombre del Paciente *
Fecha de Nacimiento *
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Nombre completo del Representante (Padre, madre o Representante legal) *
Fecha de hoy *
MM
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He leído el consentimiento, he tenido la oportunidad de consultar sobre su contenido; y completando e introduciendo este formulario estoy de acuerdo con los procedimientos mencionados anteriormente. Tengo la intención que este formulario de consentimiento cubra todo el curso de tratamiento para la afección actual y posibles afecciones futuras. He leído esta declaración y estoy de acuerdo en trabajar dentro de las pautas y límites de confidencialidad. *
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