北海道　臨床実習指導者講習会受講申し込みフォーム　令和6年8月17，18日
北海道作業療法士会主催　臨床実習指導者講習会の申し込みフォームです。

全ての項目に記載が必要となっています。説明を十分にご確認のうえ、ご入力をお願いします。

記載内容の不備（記載漏れ等）が認められると申し込みが無効となる場合があります。メールアドレスの不備（入力ミス・受信設定）によるこちらからのメール未着も申し込み無効となりますのでご注意ください。

・〈haot.kensyu@gmail.com〉からのメールの受信
・自宅からのメールの確認（職場からしか確認できないメールアドレスは使用しないようにお願いします）

上記2点が可能なメールアドレスのご登録をお願いします。
また、こちらからのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられる場合がありますので、ご注意ください。
不備に伴う不利益は当会では責任を負いかねますのでご了承ください。


ーお問い合わせ先ー
北海道作業療法士会
田中　孝博
（所属）
〒060-0806
北海道札幌市北区北6条西1丁目3-1
札幌医療リハビリ専門学校
作業療法学科　夜間部
TEL:011-716-0555
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Email *
開催都道府県士会 *
受講申込をする講習会の開催都道府県士会名を入力してください。日本作業療法士協会が開催の場合は「協会」と入力してください。
（例）東京都
講習会開催初日 *
受講申込をする講習会の開催初日を入力してください。
MM
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会員番号 *
日本作業療法士協会の会員番号を入力してください。非会員の場合は「非会員」と入力してください。
氏名 *
姓と名の間は半角スペースを入力してください。 例．北海 太郎
また、こちらにご入力いただいた氏名を修了証に記載しますので、正しい漢字でのご入力をお願いいたします。
フリガナ *
姓と名の間は半角スペースを入力してください。例．ホッカイ タロウ
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
職種 *
所属都道府県士会 *
入会している都道府県士会名を入力してください。入会していない場合は「所属なし」と入力してください。
（例）東京都
免許証（作業療法士または理学療法士）の名簿登録年月日
 *
MM
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DD
/
YYYY
免許証（作業療法士または理学療法士）の名簿登録番号 *
（例）第●●●●●号
現在の勤務先 *
（例）●●病院
主な対象疾患 *
（例）整形、小児、精神障害など
実務履歴 *
現在の勤務先を含め、これまでの実務履歴を入力してください。
（例）××病院（3年6月）、△△病院（2年6月）、●●病院（4年3月）
実務経験年数 *
受講には4年以上（5年目）の実務経験が必要になります。受講日時点の実務経験年数を入力してください。
（例）上記実務履歴の例の場合、合計すると10年3月になりますので、「10」と入力します。
※例のように数字のみ入力してください
連絡先（電話番号） *
連絡させていただく場合がありますので、間違いのないよう入力してください。
（記入例）090-●●●●-●●●● 
資料等送付先住所の郵便番号 *
日本作業療療法士協会会員の方は会員ポータルの情報に基づき、自宅または施設に送付いたしますので「会員」を選択してください。住所入力は不要です。誤送付を防ぐため、自宅住所・施設が最新の情報になっているか必ずご確認ください。
非会員の方は「その他」を選択し、間違いのないよう入力してください。
（例）123-4567
資料等送付先住所
 *
日本作業療療法士協会会員の方は会員ポータルの情報に基づき、自宅または施設に送付いたしますので「会員」を選択してください。住所入力は不要です。誤送付を防ぐため、自宅住所・施設が最新の情報になっているか必ずご確認ください。
非会員の方は「その他」を選択し、お間違えのないようにご入力ください。
（例）東京都台東区●-●-●
資料等送付先区分
 *
日本作業療療法士協会会員の方は会員ポータルの情報に基づき、自宅または施設に送付いたしますので「会員」を選択してください。
非会員の方は「その他」を選択し、「自宅」または「施設」を入力してください。「施設」と入力された場合は現在の勤務先へ資料等を送付いたします。
（例）施設
PCからの参加が受講の要件となっていますがPCからの参加は可能ですか。
もし、PC以外からの参加を検討されている方はその他を選択し状況をお伝えください。
 *
下記①②③についてご確認ください。
確認できましたら、下記チェックボックスへのチェック後に「送信」の選択をお願いします。
送信の選択後、ご入力いただいたメールアドレスに記載内容が自動送信されますので、それを持って受付完了とさせていただきます。
※質問やご不明点等ございましたら、問い合わせ先（上記　田中）までご連絡いただくかその他にチェックしご入力ください。

①お申し込み後、必ず入力内容が送られてきたかどうかをご確認ください。
もし、ご入力いただいたメールアドレスに入力内容が送られてこない場合はお問い合わせ下さい。入力アドレスの不備や返信内容が迷惑メールへ送られている場合などがあります。

②受講の可否については6月10日～6月14日ごろにお伝えする予定です。6月14日を過ぎてもメールが届かない場合は、ご連絡下さい。
※ただし、メールアドレスの誤入力、受信設定の不備、迷惑メールフォルダへの振り分けなども考えられますので、事前にご確認をお願いいたします。

③送信前に改めて回答内容について、不備がないことをご確認ください。

どうぞよろしくお願いいたします。
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