6月2日(日)限定！特別初診コンサルテーション&精密検査ご予約フォーム

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6月2日(日)限定の特別な初診コンサルテーション&精密検査をご案内いたします！

特別初診コンサルテーション&精密検査はこちらの予約フォームのみ、ご予約を承っております。

6月2日(日)限定！！

特別初診コンサルテーション&精密検査🦷✨

所要時間約1時間30分/初診料&診断料66,000円(税込)

①当日口腔内クリーニングが無料(通常13,000円相当)

②次回ご来院時より当院でご使用いただける初診料相当5,000円分クーポン券をプレゼント

③当院オリジナルグッズをプレゼント(当日まで内容はお楽しみに😊)

⇩メールアドレスはconcierge@esmile.jpから受信できるものをご記入ください。

Email *

注意事項 (確認してチェックを入れてください) *

当院ホームページからのご予約は対象外ですのでご注意ください。

特別初診コンサルテーション&精密検査は大阪梅田オフィスのみでの開催です。

初診料&診断料66,000円(税込)はクレジットカードによるオンライン決済で事前支払いのみとなります。

ご予約は先着順です、ご予約枠が埋まり次第ご案内できかねます。必ずお時間希望を第２希望までご入力ください。

Required

ご予約確定までの流れ (確認してチェックを入れてください)
*

こちらの申し込みフォームよりお申し込みいただいた患者さんから順番に、２診療日以内に仮予約確定メールをご記入いただいたメールアドレス宛にお送りいたします。

仮予約確定メールに初診料&診断料をオンライン決済していただくリンクを記載しておりますので、そちらから決済を24時間以内にお願いします。24時間の支払い期限内に決済されない場合はご予約は自動的にキャンセルとなります。

当院で決済完了を確認しましたらご予約は確定となりますので、２診療日以内にご予約確定メールをお送りいたします。予約確定メールが届きましたらご予約完了です。

当日問診票ご入力の必要があるため、10~20分前のご来院をお願いいたします。

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お名前(受診される患者さん)
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性別 *

男性

女性

指定しない

生年月日 *

YYYY

郵便番号 *

住所 *

番地・マンション名 *

携帯番号 *

第一希望のお時間 *

9:00

14:00

15:30

第二希望のお時間 *

9:00

14:00

15:30

第三希望のお時間

9:00

14:00

15:30

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特別初診コンサルテーション&精密検査をどこで知りましたか？(ホームページやYoutubeなど) *

当院をどのように知りましたか？(ご紹介の場合はご紹介者様のお名前をご記入ください) *

当日聞きたいご質問内容(抜歯が必要かやマウスピースで治療ができるかなど) *

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