きこいろ個別相談＠オンライン申込みフォーム
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kikoiro.com@gmail.com
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相談について
聞こえの程度や発症時期・原因など分かる範囲でお教えください。 *
（例：左耳の感音性難聴で100dB、10歳の頃から、原因は不明）
相談したいことを教えてください。（複数回答可） *
Required
相談したいことを差し支えない範囲で、具体的にお書きください。
（例：0歳の子どもの父親です。片耳難聴が数か月前に新スクで分かりました。家族として気を付ける点や、今後の成長にあたっての見通しが知りたいです。私自身、突然のことで驚きが大きく、グループではなく個別相談でゆっくりお話できたら助かります）
相談にあたり、特に求める対応とその程度があればお教えください。
１（いいえ）
２
３
４（はい）
聞いてほしい
悩みの整理を手伝ってほしい
情報がほしい
アドバイスがほしい
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担当の希望があれば教えてください。
プロフィールはこちら　https://kikoiro.com/about/members/
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希望の日時を、以下の日程を参考に第３希望まで教えてください。 *
・岡野（言語聴覚士）
　月曜～木曜 10:00～16:00、土/日/祝 10:00～18:00
・高井（言語聴覚士）
　月曜～水曜、金曜 10:00～21:00
・麻野（精神保健福祉士）
　平日 18:30～22:00、土/日/祝 14:00～22:00
そのほか、質問や伝えておきたいことがあれば教えてください。
送信ボタンを押してください！
・１週間以内に、担当者より日程やZoomのURLなど詳細の案内メールをお送りします。
・１週間以上経っても、案内が届かない場合は、迷惑メール設定などを確認の上、kikoiro.com@gmail.com までご連絡ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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