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Solicitud de tarjeta de identificación temporal de Bright Health - Temporary ID Card Request (Hasta 15 pólizas por solicitud - Up to 15 policies per request)
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Nombre de Agente - Agent's Name
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Correo Electronico de Agente - Agent's Email
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Número de Teléfono del Agente - Agent's Phone Number
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Nombre completo del cliente 1 (Como aparece en la poliza) - Client's Full Name (As it appears on policy)
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Fecha de Nacimiento de Cliente 1 - Client 1's Date of Birth
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MM
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DD
/
YYYY
Es el cliente 1 referido - Is the client 1 a referral ?
Si (Yes)
No
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Número de identificación del miembro principal (si disponible) - Member id (if available)
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Si hay más miembros en la póliza, incluya a continuación la lista de ellos indicando Nombre, Apellido y Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY) de cada uno.
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¿Pólizas adicionales? - Additional Policy?
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Yes
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