Estudio Medicamento Esquizofrenia 
    Gracias por ingresar, a continuación nos gustaría que nos contarás alguna información que nos permitirá conocerte mejor. Somos un grupo interdisciplinario con más de 20 años de experiencia en salud mental, con un enfoque en la funcionalidad y en la calidad de vida.

    Para hacer parte de este estudio debes cumplir algunos requisitos, una vez estos se cumplan, recibirás: 
    1. Atención terapéutica sin costo y sin lista de espera 
    2. Medicamento del estudio sin costo
    3. Facilidades en desplazamientos al centro apoyado por el equipo de logística 
    4. Monitorización periódica de síntomas de manera integral (exámenes laboratorios, electrocardiogramas, entre otros)
    Sign in to Google to save your progress. Learn more
    Email *
    Acepto tratamiento de datos personales  *
    Ley de Protección de Datos Personales: “La autorización suministrada en el presente formulario faculta a Grupo Cisne SAS para que dé a los datos aquí recopilados el tratamiento señalado en la “Política de Privacidad para el Tratamiento de Datos Personales” de Grupo Cisne SAS., el cual incluye, entre otras, el envío de información promocional, así como la invitación a eventos. El titular de los datos podrá, en cualquier momento, solicitar que la información sea modificada, actualizada o retirada de las bases de datos de Grupo Cisne SAS.
    ¿Tienes entre 18 y 50 años?
     *
    ¿Cuál es tu fecha de nacimiento?
    MM
    /
    DD
    /
    YYYY
    ¿Alguna vez un profesional de la salud te ha diagnosticado esquizofrenia?
    Clear selection
    Haz tenido Delirios y/o Alucinaciones 
    Clear selection
    ¿Has estado en hospitalización o tenido empeoramiento de la esquizofrenia en los últimos 3 meses?

    Clear selection
    ¿Presentas deterioro funcional en las actividades diarias?

    Clear selection
    ¿Has mantenido con el tratamiento antipsicótico durante, al menos 3 meses, con dosis estable ?

    Clear selection
    ¿Has tomado Clozapina en los últimos 3 meses?
    Clear selection
    ¿Alguna vez un profesional de la salud te ha diagnosticado alguno de los siguientes trastornos de salud mental? Selecciona todas las opciones que correspondan.
    ¿Has presentado conductas suicidas en el último año?
    Clear selection
    ¿Has presentado ideas suicidas en los últimos 3 meses?
    Clear selection
    Has tenido tratamientos de esta índole:
    ¿Cuentas con un cuidador o acompañante?
    Clear selection
    ¿Cuál es el nivel de educación de tu cuidador?
    Clear selection
    ¿Alguna vez un profesional de la salud te ha diagnosticado alguna de estas otras afecciones médicas?
    Selecciona todas las opciones que correspondan.
    Nombre y Apellido *
    Dirección de correo electrónico

    Teléfono 
     *
    Ciudad *
    Localidad
     *
    ¿Quieres ser contactado por alguno de nuestros especialistas?
    Clear selection
    ¿En qué horario deseas ser contactado?
    Clear selection
    Submit
    Clear form
    Never submit passwords through Google Forms.
    This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
    Google Forms