第61回和歌山イメージングセミナー      事前参加登録フォーム【12月17日(土)開催】
紅葉の候、先生方におかれましてはますますご健勝のことと存じます。
この度、「第61回 和歌山イメージングセミナー」を開催する運びとなりました。
今回も、COVID-19の影響を鑑みWeb参加方式を併用するハイブリッド講演会形式にて開催をいたします。
WEB参加の場合のご参加方法につきましては、こちらのフォームより必要事項をご記入いただき、事前参加登録を頂けますようお願い申し上げます。
皆さま、万障繰り合わせの上多数ご参加くださいますようよろしくお願いいたします。

参加費につきましてはWebで参加いただく場合、事前参加登録の後、
下記に記載しております口座までお振り込みいただけますようお願い申し上げます。
こちらのフォームでの事前参加登録および参加費のお支払が確認できた方には、
当日参加方法についてのご案内メールを送信させていただきます。
何卒宜しくお願い申し上げます。
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【プログラム】
ご施設(例:●●病院) *
ご所属(例:●●●科) *
ご氏名 *
メールアドレス *
※こちらの連絡先は、当会との連絡、WEB講演会の当日参加方法のご案内メールの送信(記入いただいたメールへの自動返信)に利用させていただきます。
参加費のお振り込みについて (Webでご視聴される場合)
参加費は下記の口座へお振り込みをお願いいたします。
※講演会場にご来場される場合、当日会場にてお支払いいただくことができます。

〇参加費:500円 (学生 無料)

■ きのくに信用金庫 河西支店(店番043) 
■ 口座番号:8165993(普通) 
■ 口座名義:谷口 雅基 (タニグチ マサキ)

※振込手数料は当会にて負担いたします。お振り込みの際には、「受取人負担」「先方負担手数料」「振込手数料を差し引いて振り込む」などご選択いただき、振り込み手数料がご自身のご負担とならないようお願いいたします。

※参加費の振込確認は、都度行いますが、12月15日(木)が最終となります。最終の確認日までにお振り込みください。

※振込名義と事前参加登録のお名前が異なることが無いようご確認ください。
入力フォームへの記入、参加費振込についての説明をご確認お願いいたします。 *
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