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Questionnaire sur la vaccination anti Covid-19
Nous aimerions connaître votre ressenti sur la vaccination contre la Covid-19, pour cela n'hésitez pas à répondre à ces quelques questions pour partager votre expérience !
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* Indicates required question
Quel est votre âge ?
*
Your answer
Quel est votre sexe ?
*
Femme
Homme
Je ne souhaite pas le préciser
Other:
Etes-vous atteint(e) de polyarthrite rhumatoïde ?
*
Oui
Non
Avez-vous été vacciné(e) ?
*
Oui
Non
C'est prévu
Si oui ou si prévu : qui vous l'a prescrit ?
Médecin généraliste
Rhumatologue
Autre médecin spécialiste
Other:
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Pour quel motif ?
Âge
Polyarthrite rhumatoïde
Autre pathologie associée
Traitement
Other:
Clear selection
Si oui : Comment l'avez-vous vécu ? Pouvez-vous nous en dire plus sur :
L'obtention du rendez-vous
Your answer
L'injection du vaccin
Your answer
Votre état d'esprit
Your answer
Les effets secondaires rencontrés
Your answer
Si vous n'avez pas été vacciné : pourquoi ? (plusieurs réponses possibles)
Je n'ai pas encore accès à la vaccination
Il n'y a pas de rendez-vous disponibles
J'ai peur des effets secondaires
Je ne suis pas sûr(e) d'obtenir le vaccin que je veux
J'attends d'autres vaccins
J'attends plus de recul
Je ne suis pas favorable à la vaccination en général
Je ne suis pas favorable à la vaccination contre la Covid-19
Other:
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