건강가득, 영양가득! 1거양득 신청서
안녕하세요:)
서대문구건강가정지원센터 1인가구지원사업  「I am specia1」 건강가득, 영양가득! 1거양득 신청서 입니다.

신청기간 내 우선순위에 따라 선정되신 분께는 개별연락을 드립니다.
(해당프로그램은 서대문구 주민대상 프로그램이나 신청인원 미달 시 타구 거주자 참여가능합니다.)

프로그램 일정에 따라 매주 화요일 요리 프로그램이 진행되며, 요리 프로그램 재료 수령을 위해 매주 월요일 센터에 방문하셔야 합니다.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
이름
생년월일(예.890202)
연락처(예.010-0000-0000)
거주지(서울시 00구 00동)
직장 또는 학교가 서대문구인 경우만 작성(서대문구 00동)
성별
Clear selection
자립기간
Clear selection
프로그램 참여 경로
Clear selection
개인정보제공 동의
서울시건강가정지원센터, 서대문구건강가정지원센터는 개인정보 보호법 제30조에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

1. 개인정보 수집·이용목적
 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리
 - 건강가정지원센터 실적 관리 및 홍보
2. 개인정보 수집항목
 - 수집항목 : 이름, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 활동사진 등
3. 개인정보 보유 및 이용 기간
 - 문서관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관 및 문서보관기관 경과 후 파기
 - 통합정보시스템 관리 : 준영구  
4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용
 - 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 프로그램 및 건강가정지원센터 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?
Clear selection
비대면 프로그램 참여 동의서
 ·촬영 내용 건강가득, 영양가득! 1거양득 프로그램
 ·활용 목적건강가득, 영양가득! 1거양득 프로그램실시간 쌍방향 활동 실시
1. 본인은 서대문구 건강가정지원센터에서 주관하는건강가득, 영양가득! 1거양득 프로그램 활동을 위한 실시한 쌍방향 영상물 촬영 및 활용에 동의합니다.
2. 본인은 서대문구건강가정지원센터에서 진행하는  '적응지원프로그램' 활동을 위한 실시간 쌍방향 교육 시 녹화 및 배포를 하지 않을 것이며, 추후 타인에 의한 불법적인 녹화, 상영, 배포에 대하여 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.
3. 본인은 서대문구건강가정지원센터에서는 진행하는 건강가득, 영양가득! 1거양득 프로그램활동 시 배부한 재료 취득 후 교육에 참여하지 않거나, 교육 후 활동과제 등을 수행하지 않을 경우, 기관 내 타 프로그램 이용에 제한이 있음을 인지하고 동의합니다.
4. 본인은 개인정보보호법 제15조 제1항 등 관련 법규에 의거하여 아래와 같은 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.
 - 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 성별, 연락처
 - 개인정보의 수집 이용목적: 실시간 영상물 촬영 동의 의사 표시 확인
 - 개인정보의 보유, 이용기간: 이용 및 보유기간은 교육 완료 시 플랫폼 로그아웃으로 자동 파기
위 내용(비대면 프로그램 참여)에 동의하십니까?(동의를 거부하실 경우에는 프로그램 이용에 제한이 있습니다.)
Clear selection
건강가득, 영양가득! 1거양득 프로그램에 기대하는 점은 무엇인가요?
프로그램 전체 일정을 확인하셨나요? 모든 일정에 빠짐없이 참여해주세요!
Clear selection
신청해주셔서 감사합니다 :)
문의 02-322-7595(1인가구사업 담당)
인스타그램 https://www.instagram.com/i_am_specia1
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy