促進心理健康問卷
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一、個人資料表
姓名 (例:王小明) *
性別 *
出生年月日 (例:12年3月4日) *
聯絡方式(手機, line ID, email擇一即可) *
教育程度 *
婚姻狀況 *
宗教信仰 *
請問您有因壓力或其他心理困擾而到醫院或診所接受協助或治療嗎？ *
請問您除了精神科疾病外，您有其他醫師診斷的疾病嗎？
Clear selection
請問您有家人曾經罹患精神科或心理方面之疾病嗎? *
此人與您的關係為? *
最近一個月睡眠問題，請勾選(可複選) *
Required
二、 情境特質焦慮 (STAI Y-1) 中文量表
一般人會用以下項目來形容自己的心理狀態。請您針對每一個項目，選出符合您此時此刻的心理感受。
所有的項目沒有所謂對或錯的答案，請勿花太多時間專注在任何一個項目上。
請直接選出最適合您現在感受的描述即可。 *
非常不同意
不同意
同意
非常同意
1.我感到鎮定
2.我覺得安全
3.我感到壓力
4.我感到很緊繃
5.我覺得自在
6.我感到鬱悶
7.我非常擔憂可能會發生不幸的事情
8.我感到滿意
9.我感到害怕
10.我感到舒適
11.我感到自信
12.我覺得緊張
13.我感到心神不寧
14.我感到無法做決定
15.我很放鬆
16.我心理上感到很滿足
17.我感到很擔心
18.我感到很困惑
19.我感到平靜
20.我感到愉快
三、人際關係自評表

在過去六個月中，下列22選項是否符合您的描述，請將符合您的項目填"是"，不符合的填 "否"，謝謝您。

三、人際關係自評表 *
是
否
人們發現我是淡漠、疏離的
我感覺到有特殊外力或是旁人的力量出現
我有出現不尋常的慣性言行與習慣
我感覺到他人能夠知道我在想什麼
我會注意到針對我的特殊暗示
人們會認為我是很奇怪的
即使和朋友在一起，我也保持警戒
人們會發現我是不明確、難以捉摸的人
我經常察覺潛在的威脅
我感到人們都在注意我
與不熟的人相處，我會感到不自在
我相信占星術、幽浮、超能力、第六感
我會以不尋常之方式來使用文字
我不讓他人了解我
我常隱藏在幕後
我會因為遙遠的聲音而分心
我不讓他人佔便宜
我較無法與他人親近
我是個古怪、獨特的人
對我而言，清楚溝通是件困難的事情
我不容易輕鬆自在地與他人談話
我傾向將自身的感受留給自己
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