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新潟青陵学会第13回学術集会 ポスターセッション発表申込
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* Indicates required question
1．代表者の氏名・連絡先
代表者の氏名
*
Your answer
該当する方をお選びください
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一般
学生
学会へは入会していますか
*
＊共同研究の場合は、会員が必ず1名以上含まれることを要件とします。
入会済み
入会していない
所属
*
Your answer
郵便番号
*
半角数字（ハイフンなし）で入力してください。
Your answer
住所
*
住所は省略せずに必ず番地・ビル名、部屋番号等まで入力してください。
Your answer
電話番号
*
半角数字（ハイフンなし）で入力してください。
Your answer
Eメールアドレス
*
Your answer
2．共同研究者の氏名・所属
共同研究者が複数名いる場合は、全員分の情報を入力して下さい。なお、共同研究者がいない場合は、空欄のまま進んで下さい。
共同研究者１
共同研究者の氏名
Your answer
共同研究者の所属
Your answer
共同研究者は学会へは入会していますか
入会済み
入会していない
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共同研究者２
共同研究者の氏名
Your answer
共同研究者の所属
Your answer
共同研究者は学会へは入会していますか
入会済み
入会していない
Clear selection
共同研究者３
共同研究者の氏名
Your answer
共同研究者の所属
Your answer
共同研究者は学会へは入会していますか
入会済み
入会していない
Clear selection
共同研究者４
共同研究者の氏名
Your answer
共同研究者の所属
Your answer
共同研究者は学会へは入会していますか
入会済み
入会していない
Clear selection
共同研究者５
共同研究者の氏名
Your answer
共同研究者の所属
Your answer
共同研究者は学会へは入会していますか
入会済み
入会していない
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共同研究者(6名以上)
共同研究者が上記以上 複数名いる場合は、カンマ区切りで入力して下さい。
共同研究者の氏名・所属・学会への入会の有無
例：（青陵太郎・新潟青陵病院・入会済，水道町花子・旭町大学・未入会）
Your answer
3．演題
演題を入力してください
*
Your answer
4．発表演題の領域
領域を選択して下さい
*
看護
福祉
心理
Other:
5．備考
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ご入力ありがとうございました。
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