Kérdés szoptatás alatti gyógyszerszedéssel kapcsolatban
KEDVES ÉDESANYA!

Kérem, hogy amennyiben egy (vagy több) gyógyszer szedésével kapcsolatban van kérdése, töltse ki az alábbi kérdőívet. Köszönöm.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
A szoptató édesanya neve *
Kérem, írja ide a teljes nevét.
E-mail *
Kérem, írja ide azt az e-mail címét, ahová a választ küldhetem.
A szoptatott gyermek életkora *
Kérem, írja ide, hogy mennyi idős a gyermek, akit szoptat.
Hányadik terhességi hétre született a gyermek?
 *
Kérem, írja ide, hogy amikor a gyermek megszületett, hányadik terhességi hétben jártak.
A gyermek jelenlegi súlya
 *
Kérem, írja ide, hogy mennyi a gyermek legutóbb mért testsúlya.
Van-e a gyermeknek valamilyen akut vagy krónikus betegsége?
 *
Kérem, írja ide, hogy beteg-e most a gyermek vagy van-e valamilyen krónikus betegsége? Ha igen, kérem, írja ide, hogy mi az. Ha nem, írja ide, hogy „nincs”.
Szed-e a gyermek valamilyen gyógyszert?
 *
Kérem, írja ide, hogy szed-e a gyermek jelenleg vagy tartósan valamilyen gyógyszert. Ha igen, kérem, írja ide, hogy mit. Ha nem, írja be, hogy „nem”.
Hány vizeletes pelenkája van a babának 24 óra alatt és milyen a vizelet színe, szaga?
 *
Kérem, írja ide, hogy hány pisis pelenkája van a babának naponta, illetve milyen színe, szaga van a vizeletének.
A gyermek kizárólag szoptatott?
 *
Kérem, jelölje meg az igent, ha a gyermek kizárólag anyatejet fogyaszt. Jelölje meg a nemet, ha a gyermek az anyatejen kívül mást is eszik.
Ha a gyermek nem kizárólag szoptatott, a táplálékának nagyjából mekkora része az anyatej?
 *
Kérem, becsülje meg, hogy amennyiben a gyermek nem kizárólag szoptatott (pl. mert pótlást kap, vagy mert életkoránál fogva szilárd ételeket is eszik már), körülbelül mekkora részét teszi ki a táplálékának az anyatej. Nem kell nagyon pontosan, csak nagyjából.
Mit mondott az orvos? *
Kérem, írja le, hogy meddig kell szednie a gyógyszert, továbbá, hogy mit mondott az orvos a szoptatásra vonatkozóan (pl. hogy folytathatja vagy fel kell függesztenie a szoptatást a gyógyszer szedése alatt vagy bármilyen információt, ami elhangzott ezzel kapcsolatban).
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer neve (1):
 *
Kérem, írja ide az Ön által szedett gyógyszer nevét. Ha többféle gyógyszert is szed, az alább rendelkezésre álló helyen mindegyikre vonatkozóan töltse ki a „név, hatóanyag és adagolás” mezőket.
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer hatóanyaga (1): 
 *
Kérem, írja ide az Ön által szedett gyógyszer hatóanyagát.
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer adagolása (1):
 *
Kérem, írja ide, hogy milyen adagolásban, azaz naponta hányszor hány milligrammot kell szednie a gyógyszerből. (pl. 3×500 mg)
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer neve (2):
Kérem, írja ide az Ön által szedett gyógyszer nevét. Ha többféle gyógyszert is szed, az alább rendelkezésre álló helyen mindegyikre vonatkozóan töltse ki a „név, hatóanyag és adagolás” mezőket.
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer hatóanyaga (2): 
Kérem, írja ide az Ön által szedett gyógyszer hatóanyagát.
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer adagolása (2):
Kérem, írja ide, hogy milyen adagolásban, azaz naponta hányszor hány milligrammot kell szednie a gyógyszerből. (pl. 3×500 mg)
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer neve (3):
Kérem, írja ide az Ön által szedett gyógyszer nevét. Ha többféle gyógyszert is szed, az alább rendelkezésre álló helyen mindegyikre vonatkozóan töltse ki a „név, hatóanyag és adagolás” mezőket.
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer hatóanyaga (3): 
Kérem, írja ide az Ön által szedett gyógyszer hatóanyagát.
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer adagolása (3):
Kérem, írja ide, hogy milyen adagolásban, azaz naponta hányszor hány milligrammot kell szednie a gyógyszerből. (pl. 3×500 mg)
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer neve (4):
Kérem, írja ide az Ön által szedett gyógyszer nevét. Ha többféle gyógyszert is szed, az alább rendelkezésre álló helyen mindegyikre vonatkozóan töltse ki a „név, hatóanyag és adagolás” mezőket.
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer hatóanyaga (4): 
Kérem, írja ide az Ön által szedett gyógyszer hatóanyagát.
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer adagolása (4):
Kérem, írja ide, hogy milyen adagolásban, azaz naponta hányszor hány milligrammot kell szednie a gyógyszerből. (pl. 3×500 mg)
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer neve (5):
Kérem, írja ide az Ön által szedett gyógyszer nevét. Ha többféle gyógyszert is szed, az alább rendelkezésre álló helyen mindegyikre vonatkozóan töltse ki a „név, hatóanyag és adagolás” mezőket.
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer hatóanyaga (5): 
Kérem, írja ide az Ön által szedett gyógyszer hatóanyagát.
Az Ön (szoptató anya) által szedett gyógyszer adagolása (5):
Kérem, írja ide, hogy milyen adagolásban, azaz naponta hányszor hány milligrammot kell szednie a gyógyszerből. (pl. 3×500 mg)
Egyéb megjegyzés
Kérem, írja ide, ha van még bármi, amit közölni szeretne velem.
Az adatkezelési tájékoztatót elolvastam, adataim kezeléséhez hozzájárulok.
 *
Kérem, olvassa el az adatkezelési tájékoztatót ide kattintva, és jelölje meg az igent, ha hozzájárul adatai kezeléséhez.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms