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2023.10~/問診表
二子玉川三好デンタルクリニック耳鼻咽喉科
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（例 世田谷区玉川２-〇-△ ※同一住所の方の同時受診の場合は一名様のみの記入でかまいません。その場合は「同一」などと記載ください）
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（例 090〇〇〇〇△△△△ ※携帯電話など日中にご連絡の取りやすい電話番号を記載してください）
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【18歳未満の方のみ】保護者様氏名
未成年の方の初診での受診には原則として保護者様の付き添いをお願いしています。どうしてもお付添いが難しい場合には事前にご連絡ください。
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【15歳以下
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