Survivors του Καρκίνου: Τα Πρόσωπα της Ελπίδας

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Survivors του Καρκίνου: Τα Πρόσωπα της Ελπίδας | Συμμετοχή Survivors

Σας ευχαριστούμε πολύ για το ενδιαφέρον να συμμετάσχετε στη δράση Survivors του Καρκίνου: Τα Πρόσωπα της Ελπίδας!

Οι προσωπικές πληροφορίες που υποβάλλετε είναι απολύτως εμπιστευτικές, χρησιμοποιούνται μόνο για το συντονισμό της δράσης και δεν γνωστοποιούνται στους φωτογράφους.

Ονοματεπώνυμο *

Διεύθυνση κατοικίας ή εργασίας *

Email *

Τηλέφωνο *

Προτίμηση ωρών τηλεφωνικής επικοινωνίας (αν υπάρχει)

Ποιά είναι η ηλικία σας;

18-30

31-40

41-50

51-60

61 και άνω

Clear selection

Πόσο καιρό είστε survivor, μετρώντας από την πρώτη διάγνωση; *

0-6 μήνες

6-12 μήνες

1-2 χρόνια

2-5 χρόνια

5-10 χρόνια

10-15 χρόνια

Παραπάνω από 15 χρόνια

Καταβάλλουμε προσπάθεια να συμπεριλάβουμε ανθρώπους με εμπειρία σε διαφορετικά είδη της νόσου. Παρακαλούμε γράψτε μας που εντοπίστηκε η δική σας περίπτωση.

Π.χ. μαστός. Αν δε θέλετε να το δηλώσετε εδώ, μπορούμε να επικοινωνήσουμε μαζί σας τηλεφωνικώς.

Η διαθεσιμότητα σας για την πρώτη συνάντηση *

Παρακαλούμε δώστε μας μια πρώτη εκτίμηση (κατά προσέγγιση) για την εισαγωγική συνάντηση με τον/την φωτογράφο, που θα κρατήσει περίπου μια ώρα. Οι ακριβείς ώρες των ραντεβού θα συμφωνηθούν μαζί σας στη συνέχεια.

Δευτέρα πρωί (9-2)

Δευτέρα απόγευμα (2-8)

Τρίτη πρωί (9-2)

Τρίτη απόγευμα (2-8)

Τετάρτη πρωί (9-2)

Τετάρτη απόγευμα (2-8)

Πέμπτη πρωί (9-2)

Πέμπτη απόγευμα (2-8)

Παρασκευή πρωί (9-2)

Παρασκευή απόγευμα (2-8)

Σάββατο

Κυριακή

Δε γνωρίζω, εξαρτάται από τη συγκεκριμένη ημέρα

Other:

Required

Παρακαλούμε γράψτε μας αν υπάρχουν θέματα υγείας ή περιορισμοί που χρειάζεται να λάβουμε υπόψη για να σας διευκολύνουμε με τη συνάντηση και τη φωτογράφιση

Υπάρχει κάποια πληροφορία, προτίμηση, ή ερώτηση για τον φωτογράφο που θα συνεργαστείτε;

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms