Медицинский осмотр работников 2021
Уважаемые коллеги! По любым вопросам заполнения анкеты вы можете звонить или писать в WhatsApp инспекторам УРРЗМД: +79048210100 (Федорин Максим Михайлович), +79681031541 (Андреев Кирилл Андреевич), +79131573896 (Горбенко Александр Васильевич) в рабочее время.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Настоящим, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», я подтверждаю свое согласие ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России (далее - Оператор) на обработку моих персональных данных в ходе настоящего Опроса. Настоящим согласием я подтверждаю, что проинформирован о том, что под обработкой персональных данных понимаются действия с персональными данными, определённые в Федеральном законе № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных», а именно: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), блокирование, удаление персональных данных. Настоящим даю согласие Оператору на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе (далее – Согласие), как без использования средств автоматизации, так и с их использованием. Согласие даю на обработку персональных данных, указанных мной в ответах на вопросы данной анкеты. Передача моих персональных данных третьим лицам не осуществляется, за исключением лиц, осуществляющих обработку персональных данных по поручению Оператора и от его имени, а также случаев, установленных законодательством. Настоящее соглашение действует бессрочно с момента предоставления моих данных путем нажатия на кнопку «Отправить» электронной формы Опроса. Согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления Оператору на адрес rector@omsk-osma.ru  *
2. Фамилия *
3. Имя *
4. Отчество (при наличии)
5. Дата рождения (в виде дд.мм.гггг, например: 05.09.1963) *
MM
/
DD
/
YYYY
6. Возраст, полных лет на дату заполнения анкеты (числом, например: 59) *
7. Моим основным местом работы является (в случае выбора пункта "другое", укажите полное название организации): *
8. Укажите (выберите из списка) подразделение ОмГМУ, в котором Вы работаете. Если Вы работаете в нескольких подразделениях, выберите то, в котором у Вас основное место работы *
9. Пол *
10. Рост, в сантиметрах (числом, например: 174) *
11. Масса тела, в килограммах (числом, например: 89) *
12. Имеются ли у вас аллергические реакции (аллергии) на что-либо? Если да, укажите симптомы и причину развития аллергической реакции (аллерген). Если таких реакций нет, впишите "нет" *
13. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ COVID-19 – дата, когда был установлен диагноз в формате дд.мм.гггг (пример 22.08.2021), если заболевания не было, то вписать "нет" *
14. Как протекало заболевание COVID-19 (если заболевания не было, то выбрать "не болел(а)") *
15. ИНФОРМАЦИЯ О ПОВТОРНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ COVID-19 дата, когда был установлен диагноз в формате дд.мм.гггг (пример 22.08.2021), если заболевания не было, то вписать "нет" *
16. Как протекало ПОВТОРНОЕ заболевание COVID-19 (если заболевания не было, то выбрать "не болел(а)") *
17. ПЕРВИЧНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ОТ COVID-19. Дата постановки ПЕРВОГО компонента вакцины от COVID-19 в формате дд.мм.гггг (пример 01.08.2021), если ПЕРВЫЙ компонент еще не ставился, то вписать "нет" *
18. ПЕРВИЧНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ОТ COVID-19. Дата постановки ВТОРОГО компонента вакцины от COVID-19 в формате дд.мм.гггг (пример 22.08.2021). Если ВТОРОЙ компонент еще не ставился ИЛИ ЕСЛИ ВЫ ВАКЦИНИРОВАНЫ ВАКЦИНОЙ «СПУТНИК ЛАЙТ», то вписать "нет" *
19. Какая вакцина от COVID-19 была использована для вакцинации *
20. ПОВТОРНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ОТ COVID-19 (ОНА ЖЕ НАЗЫВАЕТСЯ «РЕВАКЦИНАЦИЯ», проводится как правило, через 6 месяцев после первичной вакцинации). Дата постановки ПЕРВОГО компонента вакцины от COVID-19 в формате дд.мм.гггг (пример 01.08.2021), если ПЕРВЫЙ компонент еще не ставился, то вписать "нет" *
21. ПОВТОРНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ОТ COVID-19 (ОНА ЖЕ НАЗЫВАЕТСЯ «РЕВАКЦИНАЦИЯ», проводится как правило, через 6 месяцев после первичной вакцинации). Дата постановки ВТОРОГО компонента вакцины от COVID-19 в формате дд.мм.гггг (пример 22.08.2021). Если ВТОРОЙ компонент еще не ставился ИЛИ ЕСЛИ ВЫ ВАКЦИНИРОВАНЫ ВАКЦИНОЙ «СПУТНИК ЛАЙТ», то вписать "нет" *
22. Какая вакцина от COVID-19 была использована для повторной вакцинации («ревакцинации») *
23. Если Вы до настоящего времени не вакцинированы от COVID-19, укажите причину этого. Причины отсутствия вакцинации: *
24. Если у Вас установлен постоянный медицинский отвод, укажите причину, если Вы выбрали другой ответ, впишите "нет" *
25. Вакцинированы ли Вы ОТ ГРИППА в период после 1 СЕНТЯБРЯ 2021 года? *
26. Причины отсутствия вакцинации ОТ ГРИППА: *
27. Проходили ли Вы флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки или компьютерную томографию (КТ, МСКТ) органов грудной клетки ПОСЛЕ 1 ЯНВАРЯ 2021 года? *
28. Вопрос ТОЛЬКО для женщин! Проходили ли Вы в этом календарном году (после 1 января 2021 г.) ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ гинекологическое)?
Clear selection
29. Вопрос ТОЛЬКО для женщин! Проходили ли Вы в 2020 или в 2021 годах маммографию?
Clear selection
30. Знаете ли вы свой уровень общего холестерина *
32. Влияют ли на Ваше качество жизни или работоспособность усиленная одышка, или снижение переносимости физической нагрузки, или хронический кашель? *
33. Влияют ли на Ваше качество жизни или работоспособность боли в груди, и/или сердцебинение, и/или отеки на ногах? *
34. Влияют ли на Ваше качество жизни или работоспособность усиление/появление усталости и/или мышечных болей и/или головной боли и/или ощущение нарушение работы со стороны органов пищеварительной или мочевыделительной систем, или других органов? *
36. Влияют ли на Ваше качество жизни или работоспособность утяжеление течения сахарного диабета (если он ранее протекал стабильно), или выявление сахарного диабета в течение последних полутора лет? *
37. Влияют ли на Ваше качество жизни или работоспособность усиленное выпадение волос или появление постоянной сыпи? *
38. Влияют ли на Ваше качество жизни или работоспособность появление или усиление боли в суставах? *
39. Влияют ли на Ваше качество жизни или работоспособность потеря вкуса или обоняния? *
40. Влияют ли на Ваше качество жизни или работоспособность появление постоянно повышенной температуры тела? *
41. Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное может вот-вот случится
Clear selection
42. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
Clear selection
43. Я легко могу присесть и расслабиться
Clear selection
44. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
Clear selection
45. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
Clear selection
46. У меня бывает внезапное чувство паники
Clear selection
47. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
Clear selection
48. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
Clear selection
49. Я испытываю бодрость
Clear selection
50. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
Clear selection
51. Я не слежу за своей внешностью
Clear selection
52. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
Clear selection
53. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
Clear selection
54. Если врач выявит у вас хроническую болезнь, важно ли Вам будет знать, какими признаками она проявляется? *
55. Если врач назначит Вам лекарство, которое нужно принимать каждый день в течение многих лет, насколько сложно будет для Вас выполнять эту рекомендацию? *
56. Если врач назначит Вам лекарство, которое нужно принимать несколько раз в день в течение многих лет, насколько сложно будет для Вас выполнять эту рекомендацию? *
57. Если врач назначит Вам несколько лекарств, которые нужно принимать каждый день в течение многих лет, насколько сложно будет для Вас выполнять эту рекомендацию? *
58. Если врач предложит Вам каждый день в течение многих лет отмечать имеющиеся проявления болезни, насколько сложно будет для Вас выполнять эту рекомендацию? *
59. Хроническая болезнь имеет свои проявления. Насколько важно для Вас, если вы заболеете, не ощущать эти проявления? *
60. Насколько важна для Вас сексуальная жизнь? *
61. Хроническая болезнь может вынудить изменить привычный образ жизни. Насколько сложным будет для Вас такое изменение? *
62. Хроническая болезнь может вынудить изменить привычную диету. Насколько сложным будет для Вас такое изменение? *
63. Хроническая болезнь может привести к ограничению или утрате трудоспособности. Насколько важно для Вас в таком случае получать социальную помощь от государства? *
64. Хроническая болезнь может изменить работу внутренних органов и анализы. Насколько важно будет для Вас знать результаты анализов? *
65. Все люди верят или не верят в бога. Насколько важно для Вас верить в бога? *
66. Хроническая болезнь приводит к необходимости регулярно посещать врача. Насколько сложным будет для Вас такое врачебное наблюдение? *
67. Прием лекарств может вызывать неприятные ощущения. Насколько сложно будет для Вас переносить такие ощущения? *
68. Хроническая болезнь может ограничить привычную жизнь, активный отдых и развлечения. Насколько сложно для Вас пойти на такие ограничения? *
69. Если врач назначит лекарство, которое нужно принимать каждый день в течение многих лет, будете ли Вы всегда точно выполнять эту рекомендацию? *
70. Если врач назначил лекарство, которое нужно принимать несколько раз в день в течение многих лет, будете ли Вы всегда точно выполнять эту рекомендацию? *
71. Если врач назначит несколько лекарств, которые нужно принимать каждый день в течение многих лет, будете ли Вы всегда точно выполнять эту рекомендацию? *
72. Если врач предложит Вам каждый день в течение многих лет отмечать имеющиеся проявления болезни, будете ли Вы всегда точно выполнять эту рекомендацию? *
73. Если врач сообщит Вам, что назначенные лекарства могут вызывать неприятные ощущения, будете ли Вы принимать такие лекарства? *
74. Если врач сообщит вам, что назначенные лекарства могут ухудшать сексуальные возможности, будете ли Вы принимать такие лекарства? *
75. Если врач сообщит вам, что в связи с болезнью нужно изменить привычный образ жизни, будете ли Вы точно выполнять эту рекомендацию? *
76. Если врач сообщит вам, что в связи с болезнью нужно изменить привычную диету, будете ли Вы точно выполнять эту рекомендацию? *
77. Если врач сообщит вам, что в связи с болезнью нужно регулярно приходить на прием, будете ли Вы точно выполнять эту рекомендацию? *
78. Если врач сообщит вам, что в связи с болезнью нужно регулярно сдавать анализы, будете ли Вы точно выполнять эту рекомендацию? *
79. Какова средняя продолжительность вашего ночного сна? (часов) *
80. Знаете ли Вы свои цифры артериального давления? *
81. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется/имеются заболевания: (можно отметить несколько вариантов) *
Да
Нет
Повышенное артериальное давление
Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)
Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)
Цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?
Хроническое бронхолегочное заболевание
Туберкулез легких или иных локализаций
Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови
Заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)
Хроническое заболевание почек
82. Если у Вас отмечается повышенное давление, принимаете ли Вы препараты для его снижения?
Clear selection
83. Если у Вас отмечается повышенный уровень холестерина, принимаете ли Вы препараты для его снижения?
Clear selection
84. Какие лекарственные препараты или биологически активные добавки (БАД) Вы принимаете в настоящее время? (перечислите через запятую названия препаратов; если Вы не принимаете препараты, впишите «нет») *
85. Был ли у Вас инфаркт миокарда? *
86. Был ли у Вас инсульт? *
87. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет) *
88. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте, или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, предстательной железы, других локализаций) семейные полипозы? *
89. Если в ответе на предыдущий вопрос (№88) Вы указали "Да" то уточните какие именно? Если Вы указали "Нет", то впишите «нет» *
90. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него? *
91. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *
92. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *
93. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *
94. Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной болью, сопровождающейся тошнотой, рвотой, из-за повышения артериального давления? *
95. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? *
96. Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? *
97. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *
98. Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *
99. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? *
100. Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано с со специальным соблюдением диеты и/или увеличением физической активности?
Clear selection
101. Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита?
Clear selection
102. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? *
103. Бывают ли у Вас кровянистые выделения с калом? *
104. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? *
105. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *
106. Если Вы курите, укажите количество выкуриваемых сигарет в день. Если не курите сейчас, впишите «нет» *
107. Сколько минут в день, в среднем, Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)  - укажите числом (например: 30) *
108. Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей, кроме картофеля (1 порция овощей составляет 200 граммов)? *
109. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя её? *
110. Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи? *
111. Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день? *
112. Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача? *
113. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? *
114. Какое количество алкогольных напитков Вы выпиваете обычно за один раз (1 порция равна 30 мл крепкого алкоголя или 100 мл сухого вина или 300 мл пива)? *
115. Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций алкогольных напитков? *
116. Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности, или переломы без видимой причины, в том числе перелом позвонка? *
117. Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? *
118. Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) три раза или более в неделю? *
119. Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? *
120. Были ли у Вас случаи падений за последний год? *
121. Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? *
122. Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? *
123. Испытываете ли Вы в последнее время чувство подавленности, грусти или тревоги? *
124. Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 метров) подъеме на 1 лестничный пролет? *
125. Есть ли у вас проблемы с памятью, ориентацией или способностью планировать? *
126. Укажите, если считаете необходимым, дополнительную информацию о своем здоровье
127. Со мной можно связаться по телефону 8-ххх-ххх-хх-хх *
Я подтверждаю, что искренне ответил(а) на вопросы *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms