Formulaire d'accès
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Directrice de la plateforme : Pr Carole TARDIF
Responsable administrative de la Maison de la Recherche : Natacha Mauric
Ce formulaire est destiné aux utilisateurs de la Maison de la Recherche de l'Université d'Aix-Marseille et aux laboratoires partenaires. Pour toute question, contactez l'ingénieur en appui à la plateforme : fabrice.cauchard@univ-amu.fr / Tél. : 04.13.55.30.17 - Mobile 06.77.81.20.61 - https://plateformeH2C2.fr/ 
Numéro(s) de téléphone (fixe et/ou mobile) *
Nom du projet *
Nom très COURT (1 ou 2 mots) à reporter dans le champ obligatoire "Nom du projet déclaré dans le formulaire d'accès" lorsque vous utiliserez l'outil de réservation (Booked étape 3).
Résumé du projet *
Titre complet + au moins 50 mots, si possible, afin de faciliter le travail d'accompagnement des projets et de valorisation de la plateforme.
Nom et prénom de l'enseignant-chercheur référent du projet *
L'enseignant-chercheur référent du projet accepte-t-il que son nom et le titre complet de son projet apparaissent sur le site web de la plateforme pour sa valorisation ? *
Si vous ne savez pas, posez-lui la question et transmettez la réponse à l'ingénieur en appui (fabrice.cauchard@univ-amu.fr)
Laboratoire de rattachement de l'enseignant-chercheur référent du projet *
Autre(s) laboratoire(s) ou organisme(s) éventuellement impliqué(s) dans le projet *
Nom et prénom de la personne utilisant les équipements de la plateforme (espace et/ou matériel) pour le projet *
Statut de la personne utilisant les équipements de la plateforme *
Nom, prénom et statut des autres personnes éventuellement présentes pendant l'utilisation des équipements
Veuillez indiquer entre parenthèses le statut de CHAQUE personne s'il vous plait : L3, M1, M2, doctorant, post-doctorant, enseignant-chercheur, ou "autre".  
Est-ce un projet ayant un financement ? *
Si oui, quelle est la source du financement ?
Espace(s) prévu(s) *
Required
Utilisation envisagée de matériel(s) mobile(s) *
Required
Période envisagée pour l'utilisation des équipements : dates de début et de fin estimées *
La période indiquée comprend l'utilisation des équipements (espace et/ou matériel mobile) quelque soit l'étape du projet : préparation, pré-tests, installation, recueil de données, désinstallation, traitement des données etc.
Estimation du nombre total d'heures d'utilisation de chaque espace et/ou matériel mobile *
Estimation du nombre total de participants *
Population accueillie
Dans le cas où aucun participant n'est accueilli, laisser la question sans réponse.
Développement typique
Développement atypique
Bébés
Enfants
Adultes externes AMU
Adultes internes AMU (étudiants)
Clear selection
Est-ce que le projet a fait l'objet d'un dépôt auprès du comité éthique d'AMU ? *
Si validation par le comité éthique, veuillez indiquer la référence.  
Est-ce que le projet a fait l'objet d'un dépôt auprès du comité de protection des personnes (CPP) ? *
Si validation par le CPP, veuillez indiquer la référence.  
Indiquez les étapes de votre projet pour lesquelles vous souhaiteriez être accompagné par l'ingénieur en appui à la plateforme : *
Si possible, l'accompagnement de l'ingénieur favorisera l'autonomisation de l'utilisateur.
Required
Maîtrisez-vous tous les équipements que vous souhaitez utiliser ? *
Il est primordial que l’utilisateur ait une bonne maîtrise de l’équipement afin de garantir la sécurité du matériel et le bon déroulement de l’expérience.  En cas de maîtrise partielle du matériel, répondre négativement à la question, et prendre rendez-vous avec l'ingénieur en appui : fabrice.cauchard@univ-amu.fr.
Règles de publication pour la valorisation de la plateforme
Je m'engage à respecter les règles de publication ci-dessus. *
Commentaire libre
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms