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PRÉ-INTERNAÇÃO
A PRÉ INTERNAÇÃO É FEITA PARA AGILIZAR O ATENDIMENTO DO PACIENTE AO VIR REALIZAR UMA CIRURGIA ELETIVA QUE JÁ ESTÁ AGENDADA NO HOSPITAL PELO TFD, CONVÊNIO OU PARTICULAR.
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* Indicates required question
DADOS DO PACIENTE
NOME COMPLETO
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DATA DE NASCIMENTO
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MM
/
DD
/
YYYY
CPF
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RG (Nº DA IDENTIDADE)
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Your answer
CARTÃO DO SUS
*
Your answer
NOME DA MÃE
*
Your answer
NOME DO PAI
Your answer
ESTADO CIVIL
*
SOLTEIRO (A)
CASADO (A)
VIÚVO (A)
DIVORCIADO (A)
Other:
Required
NOME DO CÔNJUGE
Your answer
ACEITO HEMOTRANSFUSÃO
*
NÃO
SIM
Required
NATURALIDADE
Your answer
PROFISSÃO
*
Your answer
ENDEREÇO COMPLETO
*
Your answer
TELEFONES DE CONTATO
*
Your answer
CONVÊNIO
*
Your answer
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO/CIRURGIA
Your answer
DATA DA CIRURGIA
*
MM
/
DD
/
YYYY
MÉDICO
*
Your answer
EXAMES
*
RAIOS X
LABORATORIAIS
TOMOGRAFIA
RESSONANCIA MAGNETICA
ULTRASSONOGRAFIA
Required
DATA DA MARCAÇÃO
*
MM
/
DD
/
YYYY
RESPONSAVEL PELOS DADOS INFORMADOS
*
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