2022학년도 6학년 건강실태조사(보건실용)
학생들의 효율적인 건강 관리와 응급 상황 발생 시 신속한 대처를 위해 학생의 건강 상태를 파악하고자 하오니 협조부탁드립니다.
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1.  몇 반입니까? *
2. 몇 번입니까?(숫자만 쓰세요) *
3. 이름이 무엇입니까? *
현재 건강 문제로 인한 학교 내 활동에 지장의 유무에 대한 질문입니다.
4. 현재 건강 상태는 어떠합니까? *
5. 현재 치료 중인 질병이 있습니까? *
5-1. 현재 진료 중인 질병이 있다면 질병명, 진단년도, 진단병원, 복용 중인 약물, 현재 상태 및 치료 상황에 대해 구체적으로 적어주십시오.
6. 과거 심한 병력으로 인한 후유증이 있습니까? *
6-1. 과거 심한 병력으로 인한 후유증이 있다면 현재상태를 구체적으로 적어 주십시오.
7. 정신발달장애, 시력, 청력, 언어장애 등이 있습니까? *
7-1.  정신발달장애, 시력, 청력, 언어장애 등이 있다면 질병명과 현재 상태에 대해 적어주십시오.
8. 약물 또는 알레르기가 있습니까? *
8-1. 약물 또는 알레르기가 있다면 약품 및 식품명과 대처 방법에 대해서 적어 주십시오.
9. 천식이 있습니까? *
9-1.  천식이 있다면 약물 또는 벤톨린 사용여부와 대처방법에 대해 적어 주십시오.
10. 건강상의 이유로 학교에서 배려해야 할 점이 있다면 구체적으로 기록해 주십시오.(담임/보건교사가 알아야 할 점이나 체육활동에서 주의해야 할 활동 등)
 학교 내 응급 환자 관리 및  처치 동의서 입니다.
11.  학생 응급상황 발생 시에 학부모(또는 권한대행자)와 연락이 안 될 경우, 학교 내 응급환자관리 절차에 따라 학교 인근 병원 또는 학생이 주로 이용하는 병원으로 후송하는데 동의합니다. *
12. 학생이 아프거나 다쳤을 경우 제공되는 학교보건관리 서비스(비처방 약품 투약 및 부상 처치)에 동의 합니다. *
개인 정보 수집 관련 동의서 입니다.
개인정보수집 - 이용목적: 학생 건강상태조사, 응급이송 /  보유 및 이용기간:  당해연도  
저희 계성초등학교는 파기하여야 하는 개인정보파일에 대해 개인정보 파기계획을 수립하여 파기합니다. 파기방법은 전자적 형태로 기록,저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없도록 파기합니다.
13. 위의 개인정보 수집, 이용에 동의합니다. *
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