予診票
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※鍼灸治療の場合、初療の方は初療料(¥1,300)がかかります。
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医療機関にかかっている場合、医師から言われた病名
現在の治療状況(病院や接骨院・鍼灸マッサージ院に通院している場合)
当院までの交通手段は? *
ご要望(当院に対してリクエストがある場合)
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