個人セッション予約・物販注文フォーム
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
メールアドレス(確認用) *
お名前 *
例)山田 太郎 全角漢字で姓と名の間に全角スペースを入れてください。
お名前のフリガナ *
例)ヤマダ タロウ 全角カタカナで姓と名の間に全角スペースを入れてください。
都道府県 *
ご住所 *
郵便番号からお書きください。
電話番号 *
ご職業
インテグレイテッド・ヒーリング(IH)のセッションをご希望の方はチェックを入れてください。
対面セッション(横浜のセッションルームにいらっしゃることが難しい場合はご相談ください)
Clear selection
周波数セラピーのセッションをご希望の方はチェックを入れてください。
対面セッションのみになります。【初回モニター料金】周波数セラピーを初めて受けられる方【紹介特典料金】お知り合いを紹介をしてくださった方  回数券購入を希望される方は、お申し込み後、枚数の確認をさせて頂きます。
Clear selection
紹介で周波数セラピーを受けられる方は、どなたからのご紹介か、またはどなたを紹介したか、お名前をお書きください。
周波数セラピーのチケットをすでにお持ちの方は使用枚数・パッド数をお書きください。
1枚につき50分 2枚の場合は50分×2=100分⇨10分サービスで合計110分になります。パッド数はパッド4枚もしくはパッド8枚をお選びください。※パッド8枚は1.5倍のチケットを消費します。
タロットリーディングセッションをご希望の方はチェックを入れてください。
時間内であればいくつ質問をしても結構です。 対面セッションまたはオンラインセッション
Clear selection
その他のセッションをご希望の方はこちらにセッション名をお書きください。
ラジオニクス、音叉、フラワーエッセンス等のミニセッションはこちらにご入力ください。6,600円(税込)/20分 ラジオニクスは9,350円(税込)
白木原雪乃と直接日時を決定されている方は、セッション名と日時(開始時間・終了時間)をお書きください。
例:IHセッション  2020年9月1日(火)14:00〜15:30
物販購入希望の方は品名・金額・個数をお書きください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy