脳卒中者の「歩容」再建 お申し込みフォーム
このフォームは『脳卒中者の「歩容」再建』のお申込みフォームとなっております。

以下の項目にご記入の上お申し込み下さい。

お申込み完了後、参加費のお振込み先をメールにてお伝えさせていただきます。

領収書は全5回の講義終了後にpdfにて送付させていただきます。

送信後3日経過しても申し込み完了のメールが届かない場合は、以下のアドレスまでご連絡くださいますようお願い申し上げます。
b.t.g.workshop0526@gmail.com

※@icloudやキャリアメール(docomo,au,softbank等)からの場合、お申込み完了のメールが「迷惑メール」に振り分けられている場合がございますので、メールが届かない場合はご確認をお願い致します。
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所属先(病院名・施設名)※領収書が必要な方は「所属先」に記入していただいた名称で作成させていただきます。 *
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