Lifetime Smiles Dental Clinic / लाइफटाइम स्माइल्स डेंटल क्लीनिक
Declaration and consent form /  घोषणा और सहमति प्रपत्र
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Email *
What is your full name (Name, Father's Name, Surname) *
आपका पूरा नाम क्या है (नाम, पिता का नाम, उपनाम)
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मोबाइल नंबर
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पता
Date Of Birth *
जन्म की तारीख
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वर्षगांठ(शादी) की तारीख
MM
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लिंग
Occupation
व्यवसाय
Employer (काम देनेवाला)
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आपको हमारे बारे में कैसे पता चला:
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Other Family Member seen by us (हमारे द्वारा देखे गए परिवार के अन्य सदस्य)
Emergency Contact / आपातकालीन संपर्क
Relationship, Name, Mobile Number / संबंध, नाम, मोबाइल नंबर
Please Describe your Dental problem in detail over here. How can we help you?
कृपया यहाँ पर अपनी दंत समस्या का विस्तार से वर्णन करें। हम आपकी किस प्रकार सहायता कर सकते हैं?
Do you Currently Experience (Dental Problems)?
क्या आप वर्तमान में अनुभव (दंत समस्याओं) का अनुभव करते हैं?
Medical History
चिकित्सा का इतिहास
Please Describe your Medical History in Details over here along with medications which you take daily. If any disease was not mentioned in the above 4 points, please describe here.
कृपया अपने मेडिकल इतिहास का विवरण यहां पर उन दवाओं के साथ बताएं जो आप रोजाना लेते हैं। यदि उपरोक्त 4 बिंदुओं में किसी बीमारी का उल्लेख नहीं किया गया था, तो कृपया यहां वर्णन करें।
Are you ALLERGIC to any of the following?
क्या आपको निम्न में से किसी से एलर्जी है?
Travel / यात्रा *
Have u recently traveled to or from any International locations Identified as Covid-19 HOTSPOT ?                                                    क्या आपने हाल ही में कोविद -19 HOTSPOT के रूप में पहचाने जाने वाले किसी अंतर्राष्ट्रीय स्थान से यात्रा की है ?
Contact / संपर्क *
Have u recently been in contact with an Individual who tested positive for Covid-19?                                                                        क्या आपने हाल ही में कोविद -19 के लिए सकारात्मक परीक्षण करने वाले किसी व्यक्ति के साथ संपर्क किया है?
Are you currently experiencing any of the following SYMPTOMS
क्या आप वर्तमान में निम्नलिखित में से किसी भी लक्षण का अनुभव कर रहे हैं
Yes / हाँ
No / नहीं
Dry Cough / सूखी खांसी
Fever / बुखार
Shortness of Breadth / सांस लेने में कठिनाई
Loss of Smell / गंध की कमी
Loss of Taste / स्वाद में कमी
Aches & Pains / वेदना दर्द
Diarrhea / दस्त
Runny Nose / बहती नाक
Sore Throat / गले में खराश
Please Mention Anything Else That You Would Like Us To Know
कृपया कुछ भी उल्लेख करें जिसे आप हमें सूचित करना चाहते हैं
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