PICCセミナー受講申請フォーム
開催日時:2023年3月11日(土) 13:30~16:30
開催場所:日光医療センター 大会議室
問合せ先:SDセンター
     0282-87-2494(直通)
     sd@dokkyomed.ac.jp
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名 *
例:獨協 花子
ふりがな *
例:どっきょう はなこ
所属部署(病棟、診療科など) *
職種 *
PHSもしくは所属内線番号(獨協医科大学病院の方)
携帯番号 *
今回の受講動機 *
今までにPICCに係る講習会等を受けた回数について *
PICC穿刺の実施について *
上記質問で「あり」と回答した方はおおよその回数を記入してください。
PICC穿刺する際の環境について *
連絡欄
※ご不明な点等がありましたらご入力ください
入力内容確認 *
※入力内容をご確認ください
Required
個人情報の取り扱いについて *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy