Stage communal multisports Du 10 juillet au 14 juillet 2023 - enfants en 4 ème primaire, 5 ème primaire et 6 ème primaire
Hall omnisports d'Esneux               
Activités de 9h à 16h (temps de repos pour les petits)
Accueil dès 8h et jusqu'à 17h30        
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom de l'enfant *
Prénom de l'enfant *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Tel. parent 1

(personne de référence)
Veuillez respecter le format suivant : +32 4XX  XX  XX  XX
*
Tel. Parent 2

(contacté si la pers. de référence ne répond pas)
Veuillez respecter le format suivant : +32 4XX  XX XX  XX
*
Rue et numéro *
Code postal *
Localité *
Personne habilitée à venir rechercher l'enfant en dehors des parents (nom)
*
Personne(s) à contacter en cas d'urgence 
*
Le participant est-il allergique à certaines substances, aliments, médicaments... Quelles en sont les conséquences ? Y a-t-il un régime particulier ? 
*
Existe-t-il des données médicales spécifiques importantes à connaître ? (exemple : asthme, diabète, problème cardiaques, rhumatisme, handicap...)
*
Je marque mon consentement sur le traitement des données de l'enfant à caractère personnel
*
Required
Tarif individuel
60€ pour les enfants domiciliés sur la commune
80€ pour les habitants hors Commune
5€ de réduction à partir du deuxième enfant inscrit
Inscription validée à la réception du paiement sur le compte de la Commune d'Esneux : BE11 0910 1782 0848
Communication : NOM - PRÉNOM de l'enfant +  "Stages multisports été semaine 1 2023"

Une vérification du domicile de l'enfant sera réalisée par les services communaux. 
Merci pour votre confiance
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy