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Reporte sobre el racismo por COVID-19 en Austin, Condado de Travis
Gracias por compartir su experiencia. Está ayudando a monitorear la incidencia de la violencia aborrecible en nuestra comunidad. La información en este formulario no se comparte con la policía ni organismos de orden público. No divulgaremos su información personal. Toda víctima de racismo por COVID-19 puede llenar este formulario.
Este reporte de incidentes es patrocinado por la Oficina de Equidad de la Ciudad de Austin, el Centro de Estudios Asiáticos Americanos de la Universidad de Texas y la iniciativa Austin Asian Community Health Initiative (AACHI).
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* Indicates required question
Date of Incident/Fecha del incidente
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time of Incident/Hora del incidente
Time
:
AM
PM
Location/Address of Incident/Ubicación/Dirección del incidente
Your answer
Site of Discrimination (Click all that apply)/Lugar donde sufrió discriminación (marque todo lo que corresponda)
*
School/Escuela
Public Transit/Transporte público
University/Universidad
Place of Worship/Lugar de culto
Online/En línea
Public Park/Parque público
Private Residence/Residencia privada
Business: Grocery Store/Comercio: tienda de comestibles
Business: Non-Grocery Store/Comercio: otro tipo de tienda
Public Streets/Sidewalks/Calles públicas/Aceras
Workplace/Lugar de trabajo
Other:
Required
Type of Discrimination/Tipo de discriminación
*
Shunning/Rechazo
Verbal Harassment/Name Calling/Acoso verbal/Insultos
Cough At/ Spat Upon/Le tosieron/Le escupieron
Physical Assault/Agresión física
Workplace Discrimination/Discriminación en el lugar de trabajo
Barred from establishment (e.g. restaurants, shops)/Le prohibieron la entrada a establecimientos (p. ej., restaurantes, tiendas)
Barred from transportation (e.g. Lyft, Uber, public transportation)/Le prohibieron la entrada a un medio de transporte (p. ej., Lyft, Uber, transporte público)
Vandalism/Graffiti/Vandalismo/Grafiti
Other:
Required
Suspected Reason for COVID-19 Discrimination (Click all that apply)/Supuesto motivo de la discriminación por COVID-19 (marque todo lo que corresponda)
*
Race/Ethnicity/Raza/Grupo étnico
Gender/Género
Language/Idioma
Religion/Religión
Food/Alimentación
Face Mask or Clothing/Mascarilla o ropa
Other:
Required
Do you feel safe returning to the site?/¿Se sentiría seguro si volviera al lugar?
Yes/Sí
No
Unsure/No lo sé
Clear selection
Who have you contacted about this incident?/¿Con quién se ha comunicado por este incidente?
Police/Policía
Organization/Organización
Family and Friends/Familia y amigos
Government Agency/Agencia gubernamental
No action/Con nadie
Other:
Description of Incident/Descripción del incidente
Your answer
Any Supporting Links (News Clips, Social Media Sites)/Cualquier enlace de apoyo (video de noticias, sitios de redes sociales)
Your answer
Would you like to learn more about support services?/¿Le gustaría saber más sobre los servicios de apoyo?
Yes/Sí
No
Clear selection
Personal Information/Información personal
Name (First, Last)/Nombre y apellido
Your answer
Email Address/Dirección de correo electrónico
Your answer
Phone Number/Número de teléfono
Your answer
Age/Edad
*
Under 18/Menor de 18
18-24
25-34
35-44
45-54
55-65
Over 65/Mayor de 65
Gender/Género
*
Man/Hombre
Woman/Mujer
Transgender/Transgénero
Gender Nonconforming/Nonbinary/Disconforme con los géneros/No binario
Prefer Not To Specify/Prefiero no especificar
Other:
City/Ciudad
*
Your answer
State/Estado
*
Your answer
Zip Code/Código postal
*
Your answer
Race/Ethnicity/Raza/Grupo étnico
*
Bangladeshi/Bangladesí
Black/Negro
Burmese/Birmano
Chinese/Chino
Hispanic/Latinx/Hispano/Latino
Indian/Indio
Japanese/Japonés
Korean/Coreano
Iraqi/Iraquí
Native American/Indigenous/Americanos nativos/Indígenas
Native Hawaiian/Pacific Islander/Hawaiano nativo/Polinesio
Nepali/Nepalí
Pakistani/Paquistaní
Syrian/Sirio
Tawainese/Taiwanés
Vietnamese/Vietnamita
Other:
Required
What language(s) do you speak?/¿Qué idioma(s) habla?
Arabic/Árabe
English/Inglés
Chinese/Chino
Burmese/Birmano
Japanese/Japonés
Korean/Coreano
Hindi
Nepali/Nepalí
Spanish/Español
Urdu
Vietnamese/Vietnamita
Other:
What is your occupation?/¿Cuál es su ocupación?
Your answer
What is your household income?/¿Cuáles son sus ingresos familiares?
Under $20,000/Menos de $20,000
$20,001-$40,000
$40,001-$60,000
$60,001-$80,000
$80,001-$100,000
$100,001 or over/$100,001 o más
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Organizational Affiliation (if any)/Afiliación organizacional (si corresponde)
Your answer
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This form was created inside of AACHI - Austin Asian Community Health Initiative.
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