JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR SURAT KETERANGAN PINDAH (UNDUR DIRI)
* Isilah formulir sesuai dengan biodata yang sebenarnya
* Gunakan alamat email yang aktif untuk menerima bukti pendaftaran
* Cetak bukti Surat Keterangan Pindah (Undur Diri) yang masuk di kotak masuk email dengan kertas ukuran A4 sebanyak rangkap 2
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
EMAIL
*
Pastikan alamat email yang diisikan adalah alamat email yang aktif dan ejaannya benar
Your answer
TANGGAL PERMOHONAN PINDAH (UNDUR DIRI)
*
Contoh: 12 Januari 2021
Your answer
NAMA LENGKAP MAHASISWA
*
Contoh: Dian Lestari Suryabayu (diisi sesuai format dengan huruf awal saja yang huruf kapital/besar)
Your answer
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
*
Contoh: Bukittinggi, 08 Desember 2000 (selain dari format tersebut tidak bisa diproses)
Your answer
NIM
*
Contoh: 171000222201 (diisi hanya angka saja tanpa titik)
Your answer
PROGRAM STUDI
*
Choose
Teknik Elektro
Teknik Mesin
Teknik Sipil
NOMOR HANDPHONE
*
Pastikan nomor handphone yang diisikan adalah nomor handphone yang aktif
Your answer
ALAMAT LENGKAP
*
Contoh: Jl. By Pass Aur Kuning No. 1 RT 001 RW 001, Kel. Aur Kuning, Kec. Aur Birugo Tigo Baleh, Kota Bukittinggi, Sumatera Barat
Your answer
NAMA LENGKAP ORANG TUA
*
Your answer
ALASAN MENGAJUKAN KETERANGAN PINDAH (UNDUR DIRI)
*
Silahkan deskripsikan alasan anda
Your answer
TUJUAN TEMPAT PINDAH
*
Choose
Perguruan Tinggi Lain
Program Studi Ahwal Al Syakhsiah, Fakultas Agama Islam
Program Studi Bimbingan Penyuluhan Islam, Fakultas Agama Islam
Program Studi Pendidikan Agama Islam, Fakultas Agama Islam
Program Studi Pendidikan Bahasa Arab, Fakultas Agama Islam
Program Studi Guru Madrasah Ibtidayah, Fakultas Agama Islam
Program Studi Akuntansi, Fakultas Ekonomi
Program Studi Manajemen, Fakultas Ekonomi
Program Studi Farmasi, Fakultas Farmasi
Program Studi Ilmu Hukum, Fakultas Hukum
Program Studi Ilmu Politik, Fakultas Ilmu Sosial & Ilmu Politik
Program Studi Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia, Fakultas Keguruan & Ilmu Pendidikan
Program Studi Pendidikan Bahasa Inggris, Fakultas Keguruan & Ilmu Pendidikan
Program Studi Pendidikan Bahasa & Sastra Indonesia, Fakultas Keguruan & Ilmu Pendidikan
Program Studi Kehutanan, Fakultas Kehutanan
Program Studi Administrasi Rumah Sakit, Fakultas Kesehatan
Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kesehatan
Program Studi Kebidanan, Fakultas Kesehatan
Program Studi Perhotelan, Fakultas Pariwisata
Program Studi Usaha Perjalanan Wisata, Fakultas Pariwisata
Program Studi Agribisnis, Fakultas Pertanian
Program Studi Agroteknologi, Fakultas Pertanian
Program Studi Teknik Elektro, Fakultas Teknik
Program Studi Teknik Mesin, Fakultas Teknik
Program Studi Teknik Sipil, , Fakultas Teknik
NAMA KETUA PROGRAM STUDI
*
Choose
Armila, S.T., M.T.
Ir. Budi Santoso, M.T.
Deddy Kurniawan, S.T., M.T.
Dr. Dedi Wardianto, S.T., M.T.
Helga Yermadona, S.Pd., M.T.
Herris Yamashika, S.T., M.T.
Mahyessie Kamil, S.T., M.T.
Muchlisinalahuddin, S.T., M.T.
Rudi Kurniawan Arief, S.T., M.T., Ph.D.
Ir. Surya Eka Priana, M.T., IPP
NIDN KETUA PROGRAM STUDI
*
Bisa dilihat pada
http://ft.umsb.ac.id/berita/daftar_dosen
(jika dosen ybs tidak memiliki NIDN diisikan saja dengan angka 0)
Your answer
TAHUN AKADEMIK PERTAMA MASUK KULIAH
*
Contoh: 2018/2019
Your answer
NAMA PIMPINAN
*
Silahkan dipilih sesuai dengan kebutuhan
Choose
Masril, S.T., M.T.
Hariyadi, S.Kom., M.Kom.
JABATAN PIMPINAN
*
Silahkan dipilih sesuai dengan kebutuhan
Choose
Dekan
Wakil Dekan
NIDN PIMPINAN
*
Choose
1005057407
1021068901
TAHUN PENERBITAN SK PINDAH (UNDUR DIRI)
*
Contoh: 2021
Your answer
TANGGAL HIJRIAH PENGAJUAN SURAT KETERANGAN PINDAH (UNDUR DIRI)
*
Contoh: 15 Rabi'ul Akhir 1442 (selain dari format tersebut tidak bisa diproses)
Your answer
TANGGAL MASEHI PENGAJUAN SURAT KETERANGAN PINDAH (UNDUR DIRI)
*
Contoh: 26 Januari 2021 (selain dari format tersebut tidak bisa diproses)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
