Запись на первичную консультацию
Психолог, сексолог, травматерапевт Алия Сулейманова

ОНЛАЙН / ОФФЛАЙН (г. Самара)

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Имя *
Промокод (если есть)
Телефон (по этому номеру мы свяжемся с вами для записи на консультацию) *
E-mail *
Сколько вам лет? *
Что вас беспокоит в сексуальной сфере? *
Required
Семейное положение *
Особое положение: *
Required
Как часто у вас конфликты в паре? *
Умеете ли вы правильно конфликтовать и приходить к решению после ссоры? *
Отметьте утверждения, которые для вас верны: *
Required
Актуально ли для вас решить вопрос любовного треугольника? *
Required
Разговариваете ли со своим партнером о сексе и своих желаниях? *
Кто обычно проявляет инициативу в сексе? *
А как бы вы хотели, чтобы распределялась инициатива в сексе? *
Required
Есть ли вещи, которых вы стесняетесь касательно своей сексуальности? *
Required
Отметьте утверждения относительно вашего тела, которые для вас верны: *
Required
Хотели бы вы проработать детско-родительские отношения? *
Required
Хотели бы вы проработать травматический опыт прошлого? *
Required
У вашего партнера есть зависимость? *
Required
Планируете ли вы беременность в данный момент? *
Required
Если у вас есть дети, влияют ли ваши проблемы на них? *
Required
Насколько сильно вас беспокоят ВСЕ ТРУДНОСТИ, которые вы отметили в предыдущих вопросах, по шкале от 0 (совсем не беспокоят) до 10? *
Сколько вы готовы заплатить за решение проблемы и положительный результат? *
Интересен ли вам групповой формат терапии (мини-группа до 6 человек)? *
Готов ли ваш партнер участвовать в парных консультациях? *
Принимаете ли в настоящее время лекарственные средства на постоянной основе (гормональные, КОКи, антидепрессанты, нейролептики и т.д.)? Если да, то какие?
Откуда вы узнали обо мне? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms